【正文】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome， ACS） ——分層及處理策略 一、 ACS的概念、病理生理、分型 （一）、 ACS的概念 ? ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú) ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉?Q波心肌梗死）、 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)?Q波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。 急性或亞急性心肌缺血 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 （不穩(wěn)定斑塊 /易損斑塊） 破裂或糜爛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 概念 (Acute coronary syndrome ACS) 冠脈內(nèi)完全或 不完全閉塞 急性冠脈綜合征的主要機(jī)制 ?動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂 ?合并血栓形成 CK MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS without persistent STsegment elevation ACS with persistent STsegment elevation 斑塊破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞動(dòng)脈 引起不穩(wěn)定心絞痛 微血栓引起 NSTEMI 血栓完全堵塞動(dòng)脈引起 STEMI ACS發(fā)病機(jī)制 Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990。 82 (supl II): 3046. （二） ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 ? （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。 ? （ 2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： ? 男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ? 女性中 50%的首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 ? 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓 ——紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。 ? 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主 ——白色血栓。 ? 形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為 UA或 NSTEMI。 急性冠脈綜合征的病理生理學(xué) Fuster V et al NEJM 1992。326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990。82(Suppl II):II–38, II–46 脂質(zhì)池 巨噬細(xì)胞 內(nèi)部 張力 外部切變力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural 血栓 (不穩(wěn)定性心絞痛 / 非 ST段抬高性心肌梗死 ) 阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死 ) 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂 血栓 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例 （三）、 ACS轉(zhuǎn)歸 ? 急性冠脈綜合征 無(wú) ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI ACS的臨床診斷 評(píng)估 通過(guò)病史 、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？ ?誘因 ：運(yùn)動(dòng) ,飽食 ,情緒激動(dòng)等勞力性因素。 ?部位 :胸骨后。 ?性質(zhì) :壓榨性 ,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂 ,頜部 , 背部或肩部放射。 ?伴隨癥狀 ：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。 ?持續(xù)時(shí)間 ：心絞痛常持續(xù) 2—5分鐘不超過(guò) 15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 ?緩解方式 ：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。 ?非典型患者 ：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。 、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 。 （如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。 初診 突發(fā) 、 嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛 缺血性胸痛的特點(diǎn) 臨床診斷要點(diǎn) ?癥狀特點(diǎn) ：缺血性胸痛。 ?全面體檢 ：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細(xì)的胸部和心肺檢查 及胸腹部血管雜音、 水腫。 ACS的診斷步驟 仍然不能確定診斷 AMI處理 ST段抬高的急性心梗 繼續(xù)觀察 嚴(yán)密觀察 2448h 。 注意癥狀是否復(fù)發(fā)。 觀察期間可予阿司匹林。 進(jìn)一步評(píng)估 觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合征的表現(xiàn)？ 是 給予其他適當(dāng)處理 否定診斷 急診處理 非藥物治療 ?臥床休息 ?監(jiān)測(cè) ?吸氧（維持血氧飽和度 90%），建立靜脈通道。 ?藥物治療 ?適用于胸痛未緩解者。 ?急救措施： a硝酸甘油：立即舌下含服 ，每 5分鐘可重復(fù) 1次，最多 3次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。 b阿司匹林：立即服用 160—325mg。 c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。 d阿片類藥物：?jiǎn)岱? iv eβ受體阻滯劑：口服或靜脈注射。 ?一旦出現(xiàn) 急性并發(fā)癥，應(yīng)積極處理 。 進(jìn)行危險(xiǎn)分層 ?根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對(duì)患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進(jìn)行。 高?；颊? ?缺血癥狀在 48小時(shí)內(nèi)加重。 ?靜息時(shí)出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù) 》 20分鐘。 ?心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。 ?伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速 室顫）。 ?糖尿病患者。 ?心電圖特異性異常表現(xiàn)。 ?肌鈣蛋白增高。 ?左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于 40%低危患者 ?在觀察期間無(wú)缺血性胸痛復(fù)發(fā)。 ?心電圖無(wú) ST段壓低或抬高，僅為 T波倒置 平坦或心電圖正常。 ?心肌標(biāo)志物正常。 診斷 是否可診斷急性非 ST段抬高的冠脈綜合征？ 確診 初步評(píng)估可疑 進(jìn)一步評(píng)估 ?運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：踏車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、 2448小時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。 ?運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG ?冠脈造影：藥物控制病情 4872小時(shí)后進(jìn)行 ?考慮評(píng)估左心室功能。 是 （四）、 ACS危險(xiǎn)度分層 為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？ ? 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的 CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。 ? 評(píng)估危險(xiǎn)性有助于： ? 選擇治療場(chǎng)所（ CCU、病房或門診） ? 治療方法選擇（血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受 體拮抗劑和冠脈血管重建） ? 評(píng)價(jià)患者的預(yù)后 對(duì) ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下幾個(gè)原則 ? 1首先是明確診斷，然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層，最終確定治療方案。 ? 2在危險(xiǎn)性評(píng)估中，心電圖是最重要的資料，其次為血清心臟特異性標(biāo)記物和血清心肌酶學(xué)指標(biāo)以及患者臨床背景資料包括年齡，有否陳舊性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血壓等等。 危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？ ? 所有胸部不適的患者，應(yīng)確定 CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 ? 胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見(jiàn)、 ECG所見(jiàn)和心臟損傷的生化標(biāo)記物 ? 進(jìn)行性胸痛患者即刻（ 10min內(nèi)）做 12導(dǎo)聯(lián) ECG。有 ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得 12導(dǎo)聯(lián) ECG。 ? 所有表現(xiàn)為 ACS