心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用申請書(已修改)
2024-11-14 23:29 本頁面
【正文】 心血管 疾病 介入診療 技術(shù)臨床應(yīng)用 申 請 書 申請單位 主管部門 申請日期 年 月 日 陜 西 省 衛(wèi) 生 廳 印 制 二○○ 七 年八月 — 2 — 填 寫 說 明 一、申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部《 心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范 》 。 二 、本申請書應(yīng)附如下資料： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 復(fù)印件 醫(yī)院評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復(fù)印件； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等） 擬 開展 心血 管疾病介入診療技術(shù) 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和與 擬開展 心血管疾病介入診療技術(shù) 相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員名單及其專業(yè)履歷； 與擬開展的 心血管疾病介入診療技術(shù) 相配套的設(shè)備目錄、性能、工作狀況說明及病房、 血管造影室 、 ICU 等相應(yīng)配套設(shè)施情況說明； 心血管疾病介入診療 技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制 度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、 隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）； 近三 年開展 心血管疾病介入診療技術(shù) 臨床應(yīng)用詳細(xì)情況。 三 、申請書各項(xiàng)內(nèi)容 必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn) 真填寫。表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。 五、本申請書一式 2 份
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