最新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療的指南(已修改)
2025-04-29 02:23 本頁(yè)面
【正文】 .. . . .. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。％％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。2臨床表現(xiàn)RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗RA33抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。 x線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期(表1) 表1 RA X線分期I期(早期)l*.X線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞性改變Ⅱ期(中期)l*.X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*．可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅲ期(嚴(yán)重期)1*.X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2*．關(guān)節(jié)畸形，如半脫位。尺側(cè)偏斜或過(guò)伸。無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(終末期)l*.纖維性或骨性強(qiáng)直2.Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*為各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件(MRI)：MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。3診斷要點(diǎn)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)(表2)診斷并不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對(duì)可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。表2 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)條件定義1. 晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h2. 3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（兩次的近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個(gè)有軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起） 3. 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎左右兩次關(guān)節(jié)同事受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱）5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6. RF陽(yáng)性任何檢測(cè)方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽(yáng)性率5%7. 影像學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣注：以上7條滿足4條或4條以上，并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA
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