【正文】 人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致手術(shù)的徹底失敗，并造成患者的殘疾，多數(shù)感染病例最終需要再次手術(shù)去除假體和骨水泥，嚴(yán)重患者甚至死亡，常被稱為“災(zāi)難性的并發(fā)癥”。對人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染的處理重在預(yù)防措施的使用，防止感染發(fā)生，一旦發(fā)生感染，及早的診斷與治療。人工關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)常是多樣化的。一些人工關(guān)節(jié)置換術(shù)早期急性感染的臨床表現(xiàn)與一般化膿性感染一樣，急性炎癥的體征明顯，術(shù)后體溫持續(xù)性增高，患肢疼痛，尤其被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛更劇，有些人工髖關(guān)節(jié)感染后可能只有關(guān)節(jié)疼痛而持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚瘺管或局部有分泌物排出。早期急性感染的癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后3， 4周內(nèi)。晚期血源性人工關(guān)節(jié)感染常發(fā)生在成功的人工關(guān)節(jié)術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。常見的感染源可來自齒部感染、泌尿系感染、皮膚感染等。病人可出現(xiàn)數(shù)天感染癥狀，而后發(fā)生晚期人工關(guān)節(jié)感染。晚期深部感染其臨床表現(xiàn)特殊，一般局部急性炎癥不明顯，常無紅、 腫、熱等表現(xiàn)，體溫和白細(xì)胞可以不高，但血沉較高，一般可達(dá)40?500mm/h，甚至 100mm/h。人工關(guān)節(jié)慢性感染屬低毒性細(xì)菌感染。一般患者由術(shù)后開始即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。常有休息時(shí)或夜間疼痛。有時(shí)術(shù)后早期有傷口愈合不良，淺層感染或術(shù)后傷口引流管換除較晚的歷史。病人無全身或局部感染癥狀。有時(shí)血沉增快。影像學(xué)檢査：人工關(guān)節(jié)早期急性感染X 線片除可見軟組織腫脹外，無其他特殊表現(xiàn)。在人工髖關(guān)節(jié)假體周圍出現(xiàn)局灶性骨溶解缺損并迅速發(fā)展擴(kuò)大，在假體柄周圍骨有明顯骨膜反應(yīng)，應(yīng)高度懷疑有感染存在。對長期疼痛或松動(dòng)的全髖關(guān)節(jié)置換的患者，應(yīng)行血沉及C反應(yīng)蛋白檢驗(yàn)。當(dāng)血沉增快，C反應(yīng)蛋白增髙，而臨床表現(xiàn)疑有感染者，應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺抽液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。穿刺液行常規(guī)檢查，革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。應(yīng)抽取三個(gè)標(biāo)本，如三者均為陰性則可除外感染。如三者均為陽性則可確定有感染存在。如有一標(biāo)本為陽性 則應(yīng)再行第二次穿刺，以確定診斷。為避免假陰性，穿刺前應(yīng)停用抗生素4周。診斷人工關(guān)節(jié)感染的程序可確定如下：(發(fā)熱、疼痛)。(關(guān)節(jié)滲液、紅腫、關(guān)節(jié)積液等)。 （白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白）。4關(guān)節(jié)穿刺(革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞 計(jì)數(shù))如為陽性則行手術(shù)處理，如仍為陰性而仍高度懷疑有感染者應(yīng)再次穿剌，或行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。人工關(guān)節(jié)假體感染一旦確定后，應(yīng)立即開始治療,治療方案的確定應(yīng)依據(jù)：細(xì)菌種類、抗生素敏感試驗(yàn)、患者的年齡以及身體狀態(tài)、感染時(shí)間。 經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺行關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，對老年、疾病中晚 期、身體差以及不愿意接受手術(shù)治療的患者 單純選用敏感抗生素進(jìn)行治療，但效果較差。 適用于早期感染患者,一般不超過24? 48h，最晚也應(yīng)在術(shù)后3周以內(nèi)。此手術(shù)方法 不適用慢性感染者（感染時(shí)間超過4周）。手術(shù)后急性感染者可由原手術(shù)切口進(jìn)人。如為血源性感染者則可用后外側(cè)切口，不要切開大粗隆。取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，并由靜脈輸入抗生素。將所有失活或炎性組織徹底清除，將人工髖關(guān)節(jié)脫位,如股骨頭為組合式，取下股骨頭及髖臼內(nèi)襯塑料杯，徹底清除炎性組織，特別注意邊緣及死角。并用大量生理鹽水沖洗。清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)無可見的感染組織。然后重新安裝上新的股骨頭及髖臼杯， 安裝灌注負(fù)壓引流管。術(shù)后抗生素生理鹽水 灌注沖洗5?7天，并靜脈滴注抗生素6周。本方法的關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)感染后越早手術(shù)效果越好。4周以內(nèi)的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換較難清除。可以在尚未骨長入固定前將假體拔除，二期再置換。3，關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 適用于年老體弱不能耐受大手術(shù)，既使行翻修手術(shù)后仍然不能行動(dòng)者；再翻修手術(shù)后再次感染機(jī)會(huì)很大者，如免疫功能低下、類風(fēng)濕或糖尿病患者；長期使用激素者；同時(shí)伴有髖臼、股骨近端骨缺損者；重建術(shù)后又發(fā)生感染者，以及預(yù)期壽命不長者等。關(guān)節(jié)切除成形術(shù)在去除髖假體后，即不重新植入假體。將股骨頸切除至小粗隆處，在髖臼空腔內(nèi)填塞抗生素骨水泥，在股骨髓內(nèi)填入抗生素骨水泥珠鏈。也可在髖部空腔放置灌注負(fù)壓引流管縫合傷口。術(shù)后用抗生素溶液灌注沖洗5?7天并靜脈滴注抗生素6周。關(guān)節(jié)成形術(shù)對感染的控制率在95%左右。其缺點(diǎn)是下肢缺損較多，下肢短縮，行走時(shí)跛行，但髖部伸屈功能活動(dòng)尚好。，清創(chuàng)后再置換 一期再置換術(shù)是在仔細(xì)徹底清除病灶及大量生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。 只適用于低毒性細(xì)菌的慢性感染病例，而在急性感染時(shí)不宜采用。革蘭陰性及鏈球菌感染也不適用。如傷口有竇道常有混合感染存在則為禁忌證。應(yīng)無嚴(yán)重骨缺損，不需植骨。術(shù)中用抗生素骨水泥固定，術(shù)后靜脈灌注抗生素6周。一期再置換的一般成功率在 70%?80%，略低于二期再置換術(shù)。 是目前治療假體感染最常用的方法，徹底清創(chuàng)清除壞死物質(zhì)和異物后，然后全身應(yīng)用敏感抗生素6周，在感染控制的基礎(chǔ)上，再次植人假體。凡不適用一期再置換術(shù)者，均可應(yīng)用二期再置換。二期再置換術(shù)中去除人工關(guān)節(jié)，徹底淸除病灶的手術(shù)方法與一期再置換術(shù)相同。在曠置期間，應(yīng)控制空腔感染及保持空腔間隙， 可在髖臼內(nèi)植入帶抗生素骨水泥，在股骨髓腔內(nèi)放入帶抗生素骨水泥鏈珠。也可以用帶抗生素骨水泥制成的模擬股骨頭抦，以保持空腔間隙。術(shù)后靜脈滴注抗生素6 周。依據(jù)患者情況，如血沉正常，關(guān)節(jié)穿剌細(xì)菌培養(yǎng)陰性即可進(jìn)行再置換。不論是一期還是二期置換術(shù)，再次使用骨水泥植入假體時(shí)，應(yīng)在骨水泥中加入抗生素，如慶大霉素或第二代頭孢菌素、萬古霉素等。每袋骨水泥粉劑 (20g)加人第二代頭孢1. 2?1. ?。無論何種手術(shù)都應(yīng)術(shù)中采用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)大劑量灌注沖洗。術(shù)后進(jìn)行持續(xù)灌注負(fù)壓吸引。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染來源于傷口細(xì)菌、手術(shù)過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源擴(kuò)散所致。雖然原因不同，但與其他感染一樣具備三個(gè)條件：感染源、有利于細(xì)菌的繁殖環(huán)境以及全身或局部機(jī)體抵抗力的下降，所以在預(yù)防上應(yīng)針對這幾個(gè)方面。手術(shù)區(qū)域備皮問題（1）備皮的方法：術(shù)前采用脫毛劑或者是不去毛，進(jìn)行皮膚清潔，降低切口感染率。（2）備皮的時(shí)間：術(shù)前30分鐘備皮，盡量接近手術(shù)的時(shí)間。（3）清潔皮膚：術(shù)前讓病人用抗菌的皂液洗澡，清潔皮膚住院時(shí)間縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低感染的幾率，預(yù)防手術(shù)部位感染。氧分壓和手術(shù)部位