【正文】 護(hù)理工作制度一、護(hù)理核心制度（一）護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度 l、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。 護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。 嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。 未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。 護(hù)士注冊(cè)管理： （1）護(hù)士首次注冊(cè)每年一次： ①臨床試用期護(hù)士，應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生。 ②參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。 （2）護(hù)士再注冊(cè)每五年一次： ①?gòu)氖伦o(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。 ②自覺遵守《中華人民共和+/國(guó)護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。 ③年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。 （3）護(hù)理部要定期檢查各科室排班表，有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度 有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。 制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋，整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。 每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。 檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況并有記錄。 （1）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。0 （2）實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。 （3）危重病人有具體護(hù)理措施，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥90％。 （4）護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100％。 （5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90％。 堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理的程序。 完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 建立與規(guī)范護(hù)理缺陷規(guī)范管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度，投訴管理制度等。 1建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。 1建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析，信息反饋，整改措施，效果評(píng)價(jià)，每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。（三）查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。 l、醫(yī)囑查對(duì)制度 （1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。 （2）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。 （3）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （4）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 （5）整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須二人查對(duì)。 （6）醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。 （7）醫(yī)師無醫(yī)囑，護(hù)士一般不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 服藥、注射、處置查對(duì)制度 （1）服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)，一注意”。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間及用法。 一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。 （2）配藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)、針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。 （3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 （4）對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前需反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 （5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。 輸血查對(duì)制度 （1）醫(yī)護(hù)人員到血庫取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)”。 三查：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。 八對(duì)：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。 （2）輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血并兩人簽名。 （3）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。 手術(shù)病人查對(duì)制度 （1）核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、手腕帶、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右、）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”： ①接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。 ②進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。 ③進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì) ④麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。 （2）查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。（3）手術(shù)物品查對(duì)：①體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等需認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。 ②把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。 ③清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。清點(diǎn)時(shí)，洗手、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。 （4）手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。 供應(yīng)室查對(duì)制度 （1）包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否符合要求。 （2）器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位置放置。 （3）發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。 （4）收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量與清潔處理情況。 飲食查對(duì)制度 （1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡，查對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的種類。 （2）發(fā)飲食前、查對(duì)飲食單與飲食種類是否符合。 （3）治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。 （4）就餐前在病人床前再查對(duì)一次。（四）分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù),并在病人一覽表和床頭卡上作相應(yīng)標(biāo)記。一、特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、大面積燒傷或“五衰”的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；持續(xù)高熱、昏迷、中重度休克及極度衰弱患者；高危兒、子癇患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性；制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，嚴(yán)防并發(fā)癥，實(shí)施安全措施確保病人安全；保持患者的舒適和功能體位；準(zhǔn)確測(cè)量出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整；實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，定期測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥，實(shí)施安全措施，滿足病人身心需要；按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。三、二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)患者；一般手術(shù)后或輕度先兆子癇患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要求：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；生活上給予必要幫助或協(xié)助，了解患者病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。（四）三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等；生活完全自理且處于康復(fù)期或即將出院的患者。護(hù)理要求：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；按護(hù)理常規(guī)，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護(hù)理相關(guān)的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理；做好一般護(hù)理記錄。附件：死亡病人料理事項(xiàng)l、經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病人方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理的安慰。醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在場(chǎng)，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。 當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病人，即按傳染病消毒制度處理。整理病案，完成護(hù)理記錄。（五）搶救工作制度各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。 急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。（六）護(hù)理安全管理制度 l、建立健全安全管理制度，重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、和整改。 將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。 對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。 制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。 組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。 急救器材，藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚? 落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。 1采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。（七）護(hù)理文件書寫與