【正文】 護理工作制度一、護理核心制度（一）護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 l、嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。 護理部嚴格審查護士資質，未經護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。 嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。 未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。 護士注冊管理： （1）護士首次注冊每年一次： ①臨床試用期護士，應屆護理畢業(yè)生。 ②參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。 （2）護士再注冊每五年一次： ①從事護理工作的注冊護理人員。 ②自覺遵守《中華人民共和+/國護士條例》有關規(guī)定。 ③年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。 （3）護理部要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。（二）護理質量管理制度 有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調職責。 制定護理質量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。 制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋，整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。 每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。 檢查護理質量標準落實情況并有記錄。 （1）實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90％。0 （2）實施?？谱o理質量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。 （3）危重病人有具體護理措施，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90％。 （4）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100％。 （5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90％。 堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。 有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應急預案及處理的程序。 完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。 關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。 建立與規(guī)范護理缺陷規(guī)范管理制度，包括差錯事故管理與報告制度，投訴管理制度等。 1建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。 1建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析，信息反饋，整改措施，效果評價，每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。（三）查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真、一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對”，保證病人的安全和護理工作的正常進行。 l、醫(yī)囑查對制度 （1）轉抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。 （2）對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。 （3）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 （4）手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 （5）整理、轉抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須二人查對。 （6）醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。 （7）醫(yī)師無醫(yī)囑，護士一般不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。 服藥、注射、處置查對制度 （1）服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查七對，一注意”。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。 一注意：用藥過程中應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。 （2）配藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質、針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。 （3）擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。 （4）對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前需反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 （5）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。 輸血查對制度 （1）醫(yī)護人員到血庫取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。 三查：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。 八對：對病人姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。 （2）輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血并兩人簽名。 （3）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。 手術病人查對制度 （1）核對病人：應根據(jù)手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、手腕帶、診斷、手術名稱及部位（左、右、）及其標志、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”： ①接病人之前，與病房護士查對。 ②進入手術間之前，與巡回護士查對。 ③進入手術間之后，與麻醉醫(yī)生查對 ④麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。 （2）查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。（3）手術物品查對：①體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等需認真點清數(shù)目。 ②把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。 ③清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。清點時，洗手、巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。 （4）手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。 供應室查對制度 （1）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否符合要求。 （2）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。 （3）發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。 （4）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量與清潔處理情況。 飲食查對制度 （1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。 （2）發(fā)飲食前、查對飲食單與飲食種類是否符合。 （3）治療飲食、腸內營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。 （4）就餐前在病人床前再查對一次。（四）分級護理制度確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，由醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務,并在病人一覽表和床頭卡上作相應標記。一、特級護理適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜、疑難、新開展的大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷、大出血、大面積燒傷或“五衰”的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；持續(xù)高熱、昏迷、中重度休克及極度衰弱患者；高危兒、子癇患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求：設專人晝夜守護，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性；制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，嚴防并發(fā)癥，實施安全措施確保病人安全；保持患者的舒適和功能體位；準確測量出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整；實施床旁交接班。二、一級護理適用對象：病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，定期測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，預防并發(fā)癥，實施安全措施，滿足病人身心需要；按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位；提供護理相關的健康指導；根據(jù)病情做好護理記錄。三、二級護理適用對象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；老年、幼兒、慢性病不宜多活動患者；一般手術后或輕度先兆子癇患者；生活部分自理的患者。護理要求：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，按護理常規(guī)護理，正確實施護理措施和安全措施；生活上給予必要幫助或協(xié)助，了解患者病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護理相關的健康指導，提高患者自護能力和康復訓練；根據(jù)病情做好一般護理記錄。（四）三級護理適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段患者等；生活完全自理且處于康復期或即將出院的患者。護理要求：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；按護理常規(guī)，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護理相關的健康教育和康復指導，督促、指導病人進行自我護理；做好一般護理記錄。附件：死亡病人料理事項l、經醫(yī)師檢查證實死亡的病人方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在場，應交由護士長保存。 當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病人，即按傳染病消毒制度處理。整理病案，完成護理記錄。（五）搶救工作制度各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫(yī)師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。 急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。 各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)生應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。（六）護理安全管理制度 l、建立健全安全管理制度，重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價、和整改。 將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。 對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。 制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。 組織護理人員進行安全知識和技能的培訓。 嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。 急救器材，藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚? 落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。 1采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。（七）護理文件書寫與