【正文】 34 附件 4: 大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案 本項(xiàng)目在大腸癌高發(fā)區(qū)浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治，篩查對象為 40－ 74 歲的當(dāng)?shù)鼐用瘢ò?40 和 74 歲）。采用危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢查作為進(jìn)一步檢查的篩查方案進(jìn)行大腸癌篩查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢查和病理檢查結(jié)果為依據(jù)。以早診率，死亡率為最終評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩查效果的評價(jià)，同時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，以對大腸癌的篩查方案作一全面評價(jià)，并進(jìn)一步完善篩查方案，提高早診率，降低死亡率。 具體篩查人數(shù)：浙 江嘉善 6000 人 。 浙江海寧 6000 人，連續(xù)篩查 3 年，累計(jì)篩查人次共計(jì) 36000。 一、人群的選擇 （一） 隊(duì)列的建立 本項(xiàng)目是以人群為基礎(chǔ)的早診早治工作，要求項(xiàng)目開展前就要明確篩查人群以及對照人群。建議從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門獲得目標(biāo)人群、對照人群的總?cè)丝诓⒔?shù)據(jù)庫， 并隨之開展項(xiàng)目覆蓋縣（區(qū)，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測。 在全死因監(jiān)測的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病及死亡登記，腫瘤的發(fā)病及死亡登記質(zhì)量按 35 照《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 （二）篩查人群的選擇 在參加篩查的 2 個(gè)地區(qū)采用整群抽樣 的方法，各選取發(fā)病率和死亡率較高的區(qū)（鄉(xiāng)）和街道作為目標(biāo)人群。篩查對象為 4074 歲的當(dāng)?shù)爻Ｗ【用瘢ㄈ脒x條件：無其他嚴(yán)重疾病，自愿參加并且能接受檢查者）。 一般 4074 歲居民約占該地區(qū)總?cè)丝诘?32%左右，按人群參與率 70%計(jì)算，該篩查應(yīng)覆蓋人群數(shù)為 26800 人。兩地區(qū)篩查覆蓋人群合計(jì) 53600 人（估算過程見圖 1）。 （三）對照人群的選擇 對該地區(qū)全人口進(jìn)行以腫瘤發(fā)病及死亡登記為主的全死因監(jiān)測，以便最終評6000 26800 8600 1．?dāng)M接受初篩對象數(shù)（危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估 FOBT） 按人群 70%的依從性估計(jì) 80%的依從性估計(jì) 2．?dāng)M動(dòng)員初篩對象數(shù) 按 4074 歲居民年齡別構(gòu)成比為 32%計(jì)算 3．每個(gè)地區(qū)項(xiàng)目擬最終覆蓋人群數(shù) 圖 1 篩查覆蓋人群樣本估算流程圖 53600 2 個(gè)地區(qū) 4．兩個(gè)地區(qū)項(xiàng)目總覆蓋人群數(shù) 36 價(jià)篩查的績效。同時(shí)在各篩查點(diǎn) 分別選擇一與篩查人數(shù)相當(dāng)?shù)膶φ諈^(qū)人群，以死亡率為最終評價(jià)指標(biāo)與篩查區(qū)進(jìn)行對比分析，以評價(jià)篩查效果。 對照人群的各種情況（飲食習(xí)慣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）應(yīng)盡可能與目標(biāo)人群一致。對照人群應(yīng)該與干預(yù)人群同時(shí)開展基線調(diào)查和危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對照人群中的基本信息（包括人群的基本特征以及常見危險(xiǎn)因素等）見附件 49，健康知識(shí)調(diào)查見附件 43。對照人群的選取可按鎮(zhèn)或街道進(jìn)行整群抽樣。 對照人群和目標(biāo)人群在地理上要有一定的緩沖區(qū)，以避免對照人群中的某些人參加早診早治項(xiàng)目而造成的偏倚。 37 二、篩查及早診早治流程圖 注： ，其陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任何一項(xiàng)或以上者： （ 1）一級(jí)親屬患大腸癌史； （ 2）本人有癌癥史或腸息肉史； （ 3）同時(shí)具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、陽性 陰性 結(jié)腸鏡檢查 圖 2 篩查及早診早治流程圖 注冊登記篩查區(qū) 40－ 74 的符合條件的個(gè)體 危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估 免疫法 FOBT 2 次（間隔一周） 宣傳教育，簽署知情同意書，基本信息調(diào) 查 直腸指檢 每年復(fù)查 腫瘤性息肉 非腫瘤性息肉 隨訪（ 2） ）治療 癌 隨訪（ 3） 治療 陰性 陽性 陽性 陰性 陽性 陰性 性 隨訪（ 1） 臨床診治 38 不良生活事件史（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史。 檢查用免疫法，檢查 2 次，間隔一周。 。 。 ，需每年參加 FOBT復(fù)篩 . 。 ： （ 1）非腫瘤性息肉摘除后的隨訪為每 35 年腸鏡隨訪一次； （ 2）腺瘤性息肉切除后，高級(jí)別瘤變者隨訪應(yīng)每年復(fù)查結(jié)腸鏡；低級(jí)別者可每年復(fù)查 FOBT,每三年復(fù)查結(jié)腸鏡。 （ 3）腸道惡性腫瘤治療后的隨訪每 6 個(gè)月至 1 年復(fù)查一次 CEA 和 FOBT。 三、篩查程序 （一）知情同意 所有參加篩查的群眾都必須簽署知情同意書。該程序包括兩部分：首先，召集或入戶訪問參加篩查的對象，集中或分別宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險(xiǎn)，告知知情同意書內(nèi)容，回答群眾的 問題。最后在自愿的原 39 則下簽署知情同意書（見附件 41）。 （二）問卷調(diào)查 包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估問卷（見附件 42）的調(diào)查和癌癥知曉率（見附件 43）調(diào)查。知曉率調(diào)查包括對癌癥綜合知識(shí)和大腸癌防治知識(shí)調(diào)查兩部分。知曉率調(diào)查應(yīng)該在大腸癌篩查開始前就完成，可以在登記適齡人群時(shí)同時(shí)進(jìn)行，以便準(zhǔn)確了解開展早診早治前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R(shí)情況。危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估問卷調(diào)查在正式篩查時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容主要包括被調(diào)查者的基本個(gè)人信息和九個(gè)大腸癌的高危因素。應(yīng)保證調(diào)查的隱秘性和真實(shí)性。 （三）糞便潛血試驗(yàn)（ FOBT） 糞便潛血是最 為常見的結(jié)直腸癌早期指標(biāo)之一，但僅有 50％的結(jié)直腸癌和30％腺瘤隱血試驗(yàn)陽性，糞便潛血試驗(yàn)免疫法特異性高，陽性率較低，是一種比較簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、行之有效的檢查方法， 對結(jié)直腸癌的篩選和早期診斷有不可替代的作用。為提高 FOBT 的準(zhǔn)確性和陽性檢出率，應(yīng)在糞便各處多點(diǎn)采樣后統(tǒng)一由化驗(yàn)人員進(jìn)行免疫法 FOBT 檢測，共檢測 2 次，每次間隔一周。 （四）直腸指檢 危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評估陽性或 FOBT 檢測陽性的對象應(yīng)作為大腸癌高危人群在腸鏡檢查前進(jìn)行直腸指檢。在我國，直腸癌占結(jié)直腸癌的 50%～ 60％左右，約 70％～ 80％ 的直腸癌可經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)。直腸指檢簡單易行，用來判斷中下 40 段直腸癌的周圍組織侵犯情況和可切除性。直腸指檢時(shí)根據(jù)檢查需要受檢者可取不同體位，如側(cè)臥、仰臥截石位、膝胸位及蹲位。將全部食指伸入直腸，指尖依次按左右前后觸診，尤要警惕注意高位小的息肉。 （五）腸鏡檢查 對直腸指檢陰性的對象，需要進(jìn)行進(jìn)一步的腸鏡檢查以明確診斷，檢查按臨床腸鏡檢查的處理程序進(jìn)行，包括知情同意，家屬陪同等，腸鏡檢查結(jié)果如實(shí)并詳細(xì)登記（腸鏡檢查的知情同意書，腸鏡檢查注意事項(xiàng)和結(jié)果登記表詳見附件45 和附件 46）。 四、標(biāo)本處理及病理 診斷 （一） 標(biāo)本處理 活檢標(biāo)本取出時(shí)，立即將活檢組織展平，使標(biāo)本平鋪貼附在紙上，置入 10％福爾馬林中固定 16 到 24 個(gè)小時(shí)，然后進(jìn)行包埋、切片、著色處理及讀片。 病理觀察不滿意時(shí)，應(yīng)作連續(xù)切片。 （二）病理診斷 ：包括異常隱窩、腺瘤和增生性（化生性）息肉。 ：這種癌前病變被定義為存在上皮內(nèi)腫瘤。 （ 1）大體檢查分 3 類：隆起型、扁平型和凹陷型。隆起型腺瘤包括有蒂息肉和無蒂腺瘤，扁平型或非突起性腺瘤有黏膜變紅、紋理有細(xì)微變化。凹陷型 41 腺瘤常比扁平型或隆起型腺瘤小，有形成腺瘤的趨向。 （ 2）組 織病理學(xué)分管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀以及鋸齒狀腺瘤：絨毛狀腺瘤典型為無蒂性息肉，表面呈毛發(fā)樣外觀。管狀絨毛狀腺瘤是由管狀和絨毛狀結(jié)構(gòu)混合而成。鋸齒狀腺瘤呈鋸形牙齒狀形態(tài)。 ：是腫瘤侵過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層。具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變?nèi)绻窒拊谏掀せ騼H侵及固有層，未浸潤黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層，腫瘤無轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此，“高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤”比“原位癌”的提法更合適，“黏膜內(nèi)腫瘤”比“黏膜內(nèi)腺癌更”合適，有助于避免過度治療。大腸癌的組織病理學(xué)分為：黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，腺鱗癌，髓樣癌，未分化癌以及其他亞型。鏡下 形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)詳見 WHO《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》結(jié)腸和直腸腫瘤部分 (The WHO Classification of tumours. Pathology amp。 Geics of tumours of the Digestive System.