【正文】 小兒腹瀉 diarrhea 一、 總 論 概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 年齡： 6個(gè)月 ~2歲 ＜ 1歲者約占 50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性 —秋末、春初， 細(xì)菌性 —夏季，非感染性腹瀉 — 各季節(jié)。 分 類： 按病因分： 感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等 非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。 按病程分：急性：＜ 2周 遷延性： 2周至 2個(gè)月 慢性：＞ 2個(gè)月 按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和 /或全身感染中毒癥狀。 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全： 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。 嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。 嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。 二、易感因素 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟： 消化道有三個(gè)防御系統(tǒng) 腸道菌群 腸道黏膜上皮 腸道免疫系統(tǒng) 粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對(duì)于對(duì)機(jī)體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對(duì)腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為 “ 口服耐受（ oral tolerance, OT） ” ，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。 Sampson . J Allergy Clin Immunol 2022。 111:S5407 成熟腸道屏障 不成熟腸道屏障 嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ IgG， IgM， SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cells T T IL10 TGFβ IFNγ or IL4 正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道 先天的和獲得性免疫。 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多， 胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。 人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高 10倍 牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞。 乳具的消毒。 生后 3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系 純母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃腸道感染 % % % 呼吸道感染 % % % （ Howie et al 1990） 人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染 母乳喂養(yǎng) Days % of total faecal microanisms 人工喂養(yǎng) Days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of total faecal microanisms 雙歧桿菌 大腸桿菌 類桿菌 5 10 15 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 15 20 25 5 0 25 According to Harmsen et al., 2022 易腸道菌群失調(diào) 感染的動(dòng)物 感染的人 水 易感人群 食物 腸道內(nèi)感染：病原 經(jīng)糞 —口途徑 三、病 因 From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: LippincottRaven。 1996:1659. 發(fā)達(dá)國(guó)家 細(xì)菌 不明原因 輪狀病毒 杯狀病毒 輪狀病毒 大腸桿菌 寄生蟲 其他細(xì)菌 腺病毒 杯狀病毒 星狀病毒 腺病毒 星狀病毒 不明原因 欠發(fā)達(dá)國(guó)家 引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布 病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉 80%由病毒感染引起。 病毒性腸炎主要病原為 輪狀病毒 (rotavirus) 星狀病毒 (astrovirus) 杯狀病毒 (calicivirus)科的諾如病毒屬 (Norovirus) 如諾沃克病毒 (Norwalk virus)、札如病毒屬 (sapovirus) 腸道病毒：包括柯薩奇病毒 (coxsackis virus)、?？刹《?echo virus)、腸道腺病毒 (enteric adenovirus)等， 冠狀病毒 (coronavirus)科的環(huán)曲病毒 (torovirus)等。 5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（ ‰ ） 全球輪狀病毒感染狀況 440,000 例死亡 210萬人次住院 2千 5百萬人次門診就診 億次感染發(fā)生 1 : 293 1 : 60 1 : 5 1 : 1 危險(xiǎn)率 事件 Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2022 所有 5歲以下死亡兒童中 5% 是由于輪狀病毒感染 美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況 百萬次感染發(fā)生 1:1 500,000 門診患者 1:7 55~60,000 例住院 1:72 20~40 例死亡 危險(xiǎn)率 事件 4億美元直接花費(fèi) 10億美元社會(huì)消耗 經(jīng)濟(jì)消耗 1:100,000 輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能 1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)人類 human rotavirus 輪狀病毒 (RV)屬呼腸病毒科 RV屬。 電鏡下： 65~75nm的 20面體，核心 45~50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有 22~24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。 常溫下存活 7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－ 20?C可長(zhǎng)期保存。 Photo Credit : . Williams, . Environmental Protection Agency。 Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561–570 糞便中的輪狀病毒顆粒 細(xì)菌： 致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附 集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC 真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。 原蟲（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲 空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等 腸道外感染： (癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及