【正文】 . .. . ..目 錄第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法 2 第二章 抗菌藥物遴選和定期評估制度 6 第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定 9 第四章 抗菌藥物分級管理制度及目錄 11 第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定 15 第六章 抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度 18 第七章 商南縣醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用及管理制度 19 第八章 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 29 第九章 抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理制度與程序 32 第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估制度 34 第十一章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評制度及評價標(biāo)準(zhǔn) 35 第十二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度 42 第十三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度 44 第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，給病人提供最恰當(dāng)?shù)挠盟庍x擇與治療方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，特制定《商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》。藥事管理委員會是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和醫(yī)師合理用藥的指導(dǎo)工作。院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。醫(yī)院不斷完善病原微生物檢測工作，為臨床醫(yī)師正確使用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)以及致病菌的敏感度綜合考慮，合理選擇、正確使用抗菌藥物（品種、劑量、劑型、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程）。避免過度依賴經(jīng)驗性或臆斷性用藥，避免不恰當(dāng)使用廣譜抗菌藥物，禁止單純從經(jīng)濟(jì)收益考慮濫用抗菌藥物。本院住院病人用藥前病原學(xué)送檢率必須達(dá)到40%以上，住院病人抗菌藥物使用率＜60%。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、免疫及經(jīng)濟(jì)等具體情況，制定個體化用藥方案。對特殊病理、生理狀況患者（老年、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、肝腎功能不全患者）的抗菌藥物選用尤其要慎重考慮。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證。缺乏細(xì)菌及有關(guān)病原微生物感染的依據(jù)、診斷不能成立，以及病毒性感染者，均不能無指征應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)師應(yīng)按照必要性，可行性，有效性嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。不得無指征預(yù)防性使用抗菌藥物。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的內(nèi)兒科情況有：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，急性發(fā)生的昏迷、休克、中毒、心力衰竭及腫瘤（未合并細(xì)菌感染者）和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。手術(shù)科室為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，則需視手術(shù)野污染或可能的污染菌種選用。接受清潔手術(shù)者，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，如手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500ml，手術(shù)中可給予第二劑，使藥物有效覆蓋至手術(shù)結(jié)束后4小時，但總用藥時間不超過24小時，必要時可延長至48小時；接受污染手術(shù)者，可根據(jù)患者情況酌情延長；對手術(shù)已形成感染者，抗菌藥物按治療性應(yīng)用而選用。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的主要目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。多數(shù)細(xì)菌感染只需一種抗菌藥治療，臨床只需要使用一種抗菌藥物能夠達(dá)到治療目的時，不應(yīng)聯(lián)用第二種；在感染特別嚴(yán)重，估計有兩種以上細(xì)菌合并感染或使用一種抗菌藥物難以控制的感染，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗菌藥物。但一般在同一處方中聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物不得超過2種，若病情需要聯(lián)合應(yīng)用2種以上抗菌藥物時，使用前應(yīng)征得主治或以上醫(yī)師同意并簽名。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度正確選擇給藥途徑，一般應(yīng)盡量選擇口服給藥，對通過靜脈給藥應(yīng)嚴(yán)格控制，抗菌藥物一旦使用不宜頻繁更換藥物，療程不宜過長。門診使用抗菌藥物，一般不超過三日，最長不超過七日（抗結(jié)核藥除外）。避免不恰當(dāng)超療程、超劑量使用。實(shí)行抗菌藥物分級使用原則。我院設(shè)非限制使用、限制使用、特殊使用三個級別。非限制使用的一類抗菌藥物，處方醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理使用；嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物，限制使用類的一類藥物，嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用?！　∨R床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方?！　√厥馐褂眉壙咕幬飼\人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。醫(yī)師使用此類藥物應(yīng)有確鑿依據(jù)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗），并經(jīng)有關(guān)專家會診同意，處方由副高以上職稱或科主任簽名。緊急情況下，醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限一天用量。；　醫(yī)師凡使用、更換、停用抗菌藥物，均應(yīng)在病歷上有詳細(xì)分析、完整記錄。1藥師應(yīng)積極參與合理用藥指導(dǎo)工作。對用藥不合理的處方，藥師應(yīng)直接與處方醫(yī)師聯(lián)系（藥師不得直接與病人或家屬談?wù)撚盟幨欠窈侠恚?，并提出合理建議。對拒不糾正的醫(yī)師處方，藥師有權(quán)拒絕發(fā)藥，并應(yīng)向院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告，院醫(yī)療質(zhì)量管理部門接到報告后，應(yīng)在認(rèn)真調(diào)查后作出相應(yīng)處理。1由不合理用藥及不恰當(dāng)解釋所引起的醫(yī)療糾紛，處方醫(yī)師和發(fā)藥藥師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。注：（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥。第二章 抗菌藥物遴選和定期評估制度一、為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度。二、 抗菌藥物的遴選。 （一）醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。 （二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，選擇《陜西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》中的抗菌藥物，并優(yōu)先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。 （三）醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，不采購具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。 （四）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 （五）醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。由設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。 （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。 （七）因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，填寫《臨時購藥審批表》和《特殊使用抗菌藥物臨時應(yīng)用申請表》，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否列入常規(guī)藥品采購程序。 三、抗菌藥物定期評估。 （一）抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。 （二）不良反應(yīng)發(fā)生率頻率高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經(jīng)調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。 （三）定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，采取相應(yīng)措施。 （四）違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報警示,防止再次發(fā)生。 （五）醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評估，同時結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見，并在全院推廣實(shí)施。 （六）定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識。 （七）利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。 本規(guī)定即日起開始執(zhí)行，直至下次修改。第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部保健、?？苹蛲庠簩＜視\等急需的藥品。由臨床科室提交書面申請，須同時注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和申請理由等，報藥劑科審核。藥劑科主任經(jīng)核實(shí)、簽署意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M審核同意后，由藥劑科一次性購入。情況異常緊急時，可先通知藥劑科報分管院長審批后購買，事后再補(bǔ)辦手續(xù)。（見附表）二、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性