【正文】 手術(shù)室規(guī)章制度63 / 66目錄一、首診負(fù)責(zé)制度 1二、會(huì)診制度 3（一）、科內(nèi)會(huì)診 3（二）、科間會(huì)診 3（三）、急診會(huì)診 4（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診 4（五）、院外會(huì)診 5（六）、外出會(huì)診 5三、三級(jí)查房制度 7（一）、住院醫(yī)師查房制度 7（二）、主治醫(yī)師查房制度 8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 9四、疑難病例討論制度 11五、危重病人搶救制度 12（一）、搶救范圍： 12（二）、搶救分類及要求： 12（三）、搶救準(zhǔn)備： 12（四）、搶救要求： 12六、術(shù)前病例討論制度 14七、死亡病例討論制度 16八、值班、交接班制度 18九、病歷管理制度 20（一）、病歷管理制度 20（二）、病歷借閱管理制度 21（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度 22十、查對(duì)制度 26（一）、護(hù)理查對(duì)制度 26（二）、醫(yī)療查對(duì)制度 28十一、分級(jí)護(hù)理制度 30（一）、特級(jí)護(hù)理： 30（二）、一級(jí)護(hù)理 30（三）、二級(jí)護(hù)理 31（四）、三級(jí)護(hù)理 31（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 32十二、病人安全管理制度 32十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 34十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 35十五、病歷書寫制度 37手術(shù)室工作制度 38手術(shù)差錯(cuò)事故匯報(bào)制度 40手術(shù)室感染管理制度 42手術(shù)室消毒隔離制度 43感染手術(shù)規(guī)定 44手術(shù)室無菌物品管理規(guī)定 45HAA陽性病人術(shù)后處理 46（一）手術(shù)前 46（二）手術(shù)中 46（三）手術(shù)后 46無菌操作細(xì)則 48手術(shù)室安全制度 49手術(shù)室病人查對(duì)制度 51術(shù)前: 51術(shù)后: 51手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)事故匯報(bào)制度 52手術(shù)知情同意書 53患者手術(shù)簽字同意書 55授權(quán)委托書 56手術(shù)室護(hù)士長崗位職責(zé) 57手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 58手術(shù)室刷手護(hù)士職責(zé) 59巡回護(hù)士職責(zé) 60（一）術(shù)前準(zhǔn)備（濕抹布擦灰一次） 60（二）術(shù)中配合 60（三）術(shù)后護(hù)理 60手術(shù)室夜班護(hù)士職責(zé) 62手術(shù)室器械室護(hù)士職責(zé) 63一、首診負(fù)責(zé)制度凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時(shí)診治或搶救，病情緊急時(shí)要簡化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推諉。凡急、危、重癥患者來院就診，搶救過程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合。屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診療，寫好簡要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請(qǐng)其它科會(huì)診。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交待有關(guān)情況。凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時(shí)間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載并要求家屬簽字認(rèn)可。對(duì)已經(jīng)掛號(hào)而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。二、會(huì)診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（一）、科內(nèi)會(huì)診門診會(huì)診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療經(jīng)過，進(jìn)行會(huì)診討論，明確診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，并按照會(huì)診意見處理。病房會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療情況，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。（二）、科間會(huì)診門診會(huì)診：（1）根據(jù)病情需要其它科室會(huì)診或轉(zhuǎn)其它?？崎T診時(shí)，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將病人送往被邀科室會(huì)診。（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診：（1）申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步診斷、會(huì)診目的等填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。（2）被邀請(qǐng)會(huì)診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并將會(huì)診檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療具體意見，供申請(qǐng)會(huì)診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會(huì)診對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查病人，全面的提出會(huì)診意見并記入病歷，注明會(huì)診具體時(shí)間。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診疑難病例需多學(xué)科會(huì)診時(shí)，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，同時(shí)提交病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時(shí)院長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。（五）、院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。經(jīng)治科室需向病人或其家屬說明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得病人或其家屬同意后，由科主任提出會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)將病情摘要、會(huì)診目的及需解決的疑難問題、時(shí)間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)務(wù)部，提交院長批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會(huì)診時(shí)，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，事后及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時(shí)院長參加）。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。（六）、外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》文件精神，外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，須有書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)職稱人員前往會(huì)診。我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請(qǐng)醫(yī)院參考。在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況書面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議, 必要時(shí)醫(yī)院協(xié)助邀請(qǐng)醫(yī)院處理。會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診建立登記本并嚴(yán)格管理。三、三級(jí)查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時(shí)參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救病人、手術(shù)等）不能及時(shí)接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；及時(shí)完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時(shí)內(nèi)）、制定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級(jí)醫(yī)師（或值班上級(jí)醫(yī)師）匯報(bào)并請(qǐng)其查房指導(dǎo)。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對(duì)急、危、重癥和特殊患者，隨時(shí)觀察并及時(shí)記錄病情變化、治療措施，同時(shí)將病情變化、診療和其它問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并請(qǐng)其查房。在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等）。查房時(shí)簡要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，當(dāng)日完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，并請(qǐng)查房上級(jí)醫(yī)師在記錄上簽字。每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。節(jié)假日休息超過2天時(shí)應(yīng)安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。住院患者出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房內(nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時(shí)簽字備查。住院醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（2）下達(dá)長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知； （4）主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。對(duì)一般患者住院24小時(shí)以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時(shí)查房。 下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過2日應(yīng)安排來院查房。值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，認(rèn)真聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時(shí)解決下級(jí)醫(yī)師提出的問題，側(cè)重對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時(shí)親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度每周查房1－2次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長必須參加，下級(jí)醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。 對(duì)新入院患者及時(shí)查房；一般患者48小時(shí)內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時(shí)查房并明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內(nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查