【正文】 目 錄5歲以下兒童死亡報告責(zé)任制度…………………………1病例討論制度（疑難、危重、術(shù)前、死亡）……………3產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范制度……………………………………5產(chǎn)科培訓(xùn)制度………………………………………………7三級查房制度………………………………………………9產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)…………………………………12產(chǎn)科質(zhì)量管理制度………………………………………20醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度………………………………………21出生醫(yī)學(xué)證明管理制度…………………………………23產(chǎn)科培訓(xùn)制度……………………………………………241產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范制度…………………………………261母乳喂養(yǎng)工作制度………………………………………281剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度……………………………………291剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度……………………………………301轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診及反饋制度……………………………………311信息反饋制度……………………………………………321三級查房制度……………………………………………331病例討論制度（疑難、危重、死亡）…………………361手術(shù)分級管理制度………………………………………38孕產(chǎn)婦保健工作管理制度………………………………402孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)婦兒死亡及出生缺陷兒報告制度………4125歲以下兒童死亡報告責(zé)任制度………………………422出生缺陷報告和管理工作制度…………………………442孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記管理制度……………………………482值班及交接班制度………………………………………492消毒隔離制度……………………………………………502醫(yī)院安全管理制度………………………………………532差錯防范制度……………………………………………542會診制度…………………………………………………55孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)運管理制度………………………………583產(chǎn)兒科合作制度…………………………………………593急危重癥及死亡病例討論制度…………………………613急危重癥搶救報告制度…………………………………623新生兒窒息復(fù)蘇搶救制度………………………………633搶救用血管理制度………………………………………643接出診及反饋制度………………………………………653急救知識的培訓(xùn)制度……………………………………663急救藥品管理制度………………………………………673高危孕婦分級管理及轉(zhuǎn)診制度…………………………68產(chǎn)科質(zhì)量管理制度………………………………………704出生缺陷報告和管理工作制度…………………………714出生醫(yī)學(xué)證明管理制度…………………………………754產(chǎn)科質(zhì)量管理制度………………………………………764剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度……………………………………774剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度……………………………………784手術(shù)分級管理制度………………………………………794消毒隔離制度……………………………………………814新生兒窒息復(fù)蘇搶救制度………………………………844醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度………………………………………8550、醫(yī)院安全管理制度………………………………………875醫(yī)院環(huán)境管理制度………………………………………915醫(yī)院職工管理制度……………………………………965職工遷調(diào)制度…………………………………………985孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)婦兒死亡及出生缺陷兒報告制度………9955歲以下兒童死亡報告責(zé)任制度………………………1005孕產(chǎn)婦保健工作管理制度……………………………1025孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記管理制度…………………………1035孕產(chǎn)婦死亡報告制度…………………………………1045產(chǎn)科工作制度及人員職責(zé)……………………………105107 / 1125歲以下兒童死亡報告責(zé)任制度，掌握5歲以下兒童死亡情況，為兒童保健工作決策提供科學(xué)依據(jù)。 (不管其戶口所在地)，妊娠滿28周(或出生體重達(dá)1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌縮動四項生命指征之一，而后死亡的5歲以下兒童，但不包括外地來本地就醫(yī)而死亡的。 ，計算方法是用兒童死亡時間減去出生時間即為其實足年齡。5歲以下兒童死亡是指剛出生至5歲差1天的死亡兒童，其中不足28天為新生兒死亡，不足1歲為嬰兒死亡，滿1歲到差1天滿5周歲的為14歲兒童死亡。 —當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計年度。 ，落實專人負(fù)責(zé)管理。對轄區(qū)內(nèi)的5歲以下兒童死亡或自動出院的危重兒童進(jìn)行入戶調(diào)查核實，在家死亡或途中死亡的5歲以下兒童，由 所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填寫《兒童死亡報告卡》，于每月5日前上報區(qū)婦幼保健院；及時將轄區(qū)外的或無法追蹤的兒童情況或資料反饋到區(qū)婦幼保健院。 (站)要把5歲以下兒童死亡補漏、活產(chǎn)兒補漏和質(zhì)控工作貫穿于日常工作中，做到有記錄可查。質(zhì)控重點是流動人口中活產(chǎn)兒、5歲以下兒童死亡漏報，同時對監(jiān)測的表、卡、冊進(jìn)行質(zhì)量檢查。 醫(yī)療保健機構(gòu)發(fā)生5歲以下兒童死亡后，住院醫(yī)生要立即填寫《5歲以下兒童死亡報告卡》，并在24小時內(nèi)上報給所屬區(qū)級婦幼保健院，同時提供5歲以下兒童住院死亡的病歷等材料。 區(qū)級婦幼保健人員負(fù)責(zé)對其分管區(qū)域內(nèi)的5歲以下兒童死亡進(jìn)行實地調(diào)查核實，進(jìn)一步完善《5歲以下兒童死亡報告卡》、《5歲以下兒童死亡調(diào)查報告附卷》，寫出5歲以下兒童死亡調(diào)查報告，于每季度第1個月10日決報縣級婦 幼保健機構(gòu)?？h級保健機構(gòu)于20日前上報市（州）級保健機構(gòu)。 對本縣（市、區(qū)）監(jiān)測點內(nèi)5歲以下兒童死亡病例要組織專家組進(jìn)行評審，評審前要撰寫完整的病例摘要，評審后要填寫評審表，并詳細(xì)記錄評審內(nèi)容，半年及全年各進(jìn)行一次，寫出評審分析報告，及時上報給市（州）級保健機構(gòu)。 病例討論制度（疑難、危重、術(shù)前、死亡） 一、疑難、危重病例討論制度 各種疑難、危重病歷討論由科主任主持，各級醫(yī)師 及有關(guān)人員參加。涉及其它專科的要上報醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一登記，必要時可邀請外院有關(guān)專家參加。 每次疑難、危重病例討論前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，經(jīng)治醫(yī)師要作簡單的病史摘要，提出討論需要解決的問題，通知參加討論的人員，參加人員要作充分準(zhǔn)備。 討論中充分發(fā)揚民主作風(fēng)，各抒己見，最后由科主任作出總結(jié)，提出下一步診療計劃，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變，應(yīng)及時向科主任匯報，由科主任匯同有關(guān)人員研究進(jìn)一步處理。 疑難、危重病例討論要詳細(xì)記錄病人一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位）、入院診斷、病史摘要、討論目的、討論摘要及下一步診療意見等，討論情況應(yīng)摘要記入病歷內(nèi)。 凡涉及到院內(nèi)多科大會診時，各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。 二、手術(shù)前病例討論制度 對重大、疑難、破壞性及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，并向醫(yī)務(wù)科報告，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)務(wù)科長代批。討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、擬定術(shù)式、擬定麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備事項、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察事項等，討論情況應(yīng)記入病歷。 一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 三、死亡病例討論制度 ，特殊病例要及時討論。，全科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長參加。、治療經(jīng)過及搶救措施、護(hù)理等各方面是否正確，經(jīng)驗及教訓(xùn)等，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主持醫(yī)師審查，并簽字記入病歷。，事后不得涂改、補充。 產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范制度 一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用準(zhǔn)確的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、層次分明。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。 四、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。產(chǎn)科培訓(xùn)制度 為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)，結(jié)合管理年活動。加強對產(chǎn)科人員的三基三嚴(yán)培訓(xùn)及專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理方法，實行學(xué)分制管理，有計劃安排醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議，以提高學(xué)術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新技術(shù)，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。 一、目的:使醫(yī)護(hù)人員牢固掌握基本知識、基礎(chǔ)理論和基本技能及?？评碚撝R，培養(yǎng)嚴(yán)格作風(fēng)、嚴(yán)密組織和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。 二、培訓(xùn)內(nèi)容:《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練指南》婦產(chǎn)科部分。江蘇科學(xué)技術(shù)出版社《臨床診療規(guī)范叢書》婦產(chǎn)科分冊。 急診搶救基本技能。 婦產(chǎn)科基本操作。 衛(wèi)生部、廳、局及本院規(guī)定的法律、法規(guī)、制度、規(guī)范。 醫(yī)院全體職工接受“母乳喂養(yǎng)”及“哺乳管理”教育3小時，婦產(chǎn)科、兒科所有工作人員接受過專業(yè)培訓(xùn)40小時，其中包括3小時的臨床實習(xí)，在此基礎(chǔ)上，每年進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。新職工必須接受母乳喂養(yǎng)知識崗前指導(dǎo)、培訓(xùn)。 三、培訓(xùn)方法 所有臨床醫(yī)護(hù)人員每人一冊《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練指南》?？剖叶ㄆ诮M織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《臨床診療規(guī)范叢書》。 組織科內(nèi)臨床理論、急診搶救基本技能及基本操作訓(xùn)練。 對新分配入院臨床工作人員，參加科教處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部組織集中“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。 參加醫(yī)務(wù)處組織的病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通以及急救醫(yī)學(xué)操作培訓(xùn)，每半年各一周期。三級查房制度一、查房規(guī)定： 科主任或醫(yī)療組長查房應(yīng)有主治醫(yī)師、經(jīng)管住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加。 科主任查房每周一次；醫(yī)療組長或主治醫(yī)師查房每日一次，新入院病人48小時內(nèi)須完成首次查房；經(jīng)管住院醫(yī)師每日至少查房二次；查房一般在上午進(jìn)行。 查房前經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員要做好各項準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級嚴(yán)格要求、認(rèn)真負(fù)責(zé)。 經(jīng)管住院醫(yī)師要報告簡要病歷、目前病情及所用藥物，并提出需要解決問題；主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示；將查房內(nèi)容記入病程錄內(nèi)。 對危重病人，經(jīng)管住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化；及時向上級醫(yī)師匯報；醫(yī)療組長或科主任全程負(fù)責(zé)，實施對病人搶救工作。 二、查房內(nèi)容： 科主任（醫(yī)療組長）查房：要解決疑難病例、審查新入院與危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療（包括醫(yī)患溝通）；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師與護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)師查房：要求對經(jīng)管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房；尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論；聽取經(jīng)管醫(yī)師與護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對診療行為的意見；加強醫(yī)患溝通；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 經(jīng)管住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人；巡視一般經(jīng)管病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見；對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問題或經(jīng)管病人病情突然變化應(yīng)隨時向上級醫(yī)師報告。 實習(xí)醫(yī)師由住院醫(yī)師帶領(lǐng)查房；輪轉(zhuǎn)（進(jìn)修）醫(yī)師由主治帶領(lǐng)查房；帶教老師有責(zé)任對實習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和各項檢查治療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查糾正，以保證經(jīng)管病人的診療計劃及時正確完成。 三、查房記錄： 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效的分析、下一步診療意見、談話內(nèi)容等的記錄。 醫(yī)療組長或科主任查房記錄內(nèi)容包括：首先標(biāo)明記錄日期、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃意見等。 對下級醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級醫(yī)師應(yīng)及時審核、修改，簽署全名，并注明修改日期；如本人親自記錄，簽名前注明職務(wù)或職稱。 搶救記錄要求及時、準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整地完成，同時必須注明執(zhí)行時間，具體時間記錄到“分”；主治（二喚）醫(yī)師對經(jīng)管住院醫(yī)師必須隨時要有醫(yī)療指示，同時在病程錄中要有據(jù)可查；病程記錄中醫(yī)療組長、主治（二喚）醫(yī)生親自書寫的搶救記錄必須有1次以上