我國常用20個護理診斷問題介紹(已修改)
2025-04-06 02:16 本頁面
【正文】 我國常用20個護理診斷/問題介紹睡眠型態(tài)紊亂（睡眠紊亂）定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。相關(guān)因素：1. 與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。2. 與焦慮或恐懼有關(guān)；3. 與環(huán)境改變有關(guān)；4. 與治療有關(guān)；5. 與持續(xù)輸液有關(guān)。預(yù)期目標：1. 病人能描述有利于促進睡眠的方法。2. 病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。護理措施：1. 安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：（1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）在病人睡眠時間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。（3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。2. 盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。3. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。4. 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5. 提供促進睡眠的措施，如：（1）睡前減少活動量。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。（4）給以止痛措施和舒適的體位。（5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。6. 限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。7. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評認效果。8. 積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。軀體移動障礙定義：個體獨立移動軀體的能力受限。依據(jù)：1. 不能有目的地移動軀體。2. 強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引、石膏固定。相關(guān)因素：1. 與體力和耐力降低有關(guān)。2. 與疼痛和不適有關(guān)。3. 與意識障礙有關(guān)。4. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。5. 與骨折有關(guān)。6. 與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）預(yù)期目標：1. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2. 病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡、無血栓性靜脈炎、排便正常。3. 病人在幫助下可以進行活動。4. 病人能獨立進行軀體活動。護理措施：1. 評估病人軀體移動障礙的程度。2. 提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強調(diào)正面效果。3. 指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。4. 臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。5. 在移動病人時保證病人的安全。6. 預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：（1）保持肢體功能位。（2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。（3）嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。（5）鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。（6）采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑）。7. 指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。相關(guān)因素與護理措施請參考“皮膚受損”的有關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道無效定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。依據(jù)：1. 痰液不易咳出甚至無法咳出。2. 聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。相關(guān)因素：1. 與痰液粘稠有關(guān)。2. 與痰量多有關(guān)。3. 與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4. 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關(guān)。5. 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。6. 與昏迷有關(guān)。預(yù)期目標：1. 病人掌握了有效咳痰的方法。2. 聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3. 紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4. 沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。護理措施：1. 觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。3. 囑患者每24小時做深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4. 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5. 保持病室清潔，維持室濕在1822℃，濕度在5060%。6. 對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。7. 有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日13次，每次15分鐘，體位引流應(yīng)在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴防窒息發(fā)生。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應(yīng)及時吸痰。9. 對于痰液粘稠的患者：（1）應(yīng)保證攝入足夠的水份，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水應(yīng)在1500ml以上。（2）遵醫(yī)囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。疼痛定義：個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適的感覺。依據(jù)：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。相關(guān)因素：1. 與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2. 與組織炎癥有關(guān)。3. 與組織缺血、缺氧有關(guān)。4. 與體位不適有關(guān)。5. 與臥床過久有關(guān)。6. 與局部受壓有關(guān)。7. 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8. 與晚期癌癥有關(guān)。預(yù)期目標：1. 主訴疼痛消除或減輕。2. 能運用有效方法消除或減輕疼痛。護理措施：
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