【正文】 外 科 感 染 Surgical Infection 第一節(jié) 概 論 2 Surgical infection7th edition Dr. XuLin Chen 3 外科感染在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn) , 占所有外科疾?。?Injury tumor infection malformation … ） 的 1/3~1/2 。 外科感染 概念 感染 ：微生物 入侵 機(jī)體， 滯留 與 繁殖 ，并引起局部和 /或全身 炎癥反應(yīng) 的過(guò)程。 外科感染 ：是指需要 外科治療 的感染，也包括 創(chuàng)傷 、 手術(shù) 、 燒傷 、 器械檢查 等并發(fā)的感染。 4 ? 常為多種細(xì)菌的混合感染 ? 局部癥狀明顯 ? 多為器質(zhì)性病變 ， 常有組織化膿壞死 ， 而需外科處理 外科感染的 特點(diǎn) 5 一、 外科感染的 分類 (classification） (一 )按病菌種類和病變性質(zhì)分類： ? 非特異性感染 (nonspecific infection)： 又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。 常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。 ? 特異性感染 (specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起 。 如：破傷風(fēng) 、 結(jié)核病 、 氣性壞疽 等 。 6 （二）按 病程長(zhǎng)短分類： ? 急性感染 （ 病程 3周以內(nèi) ） ? 慢性感染 （ 病程超過(guò) 2個(gè)月 ） ? 亞急性感染 （ 病程介于前二者之間 ） 7 (三 ) 其他分類 : ? 二重感染： ? 條件性感染： ? 醫(yī)院內(nèi)感染： 指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染 （ 呼吸 、 泌尿系感染 ， 創(chuàng)傷 、 手術(shù)后感染等 ） 。 8 ? 原發(fā)性感染 ： 傷口直接污染造成的感染 。 ? 繼發(fā)性感染 ： 在傷口愈合過(guò)程中出現(xiàn)的病原菌感染 。 ? 內(nèi)源性感染 ： 由原存體內(nèi)病原體 ， 經(jīng)空腔臟器如腸道 、 膽道 、 肺或闌尾造成的感染 。 ? 外源性感染 ： 病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染 。 9 二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制 （ 一）病菌的致病因素 ? 病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜 能附著于人體組織細(xì)胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的作用而在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、病變。 10 ? 侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率 在健康個(gè)體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過(guò) 105 常引起感染，低于此數(shù)量則較少發(fā)生感染。 ? 病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。 多種病菌可釋出蛋白酶、磷脂酶、膠原酶等胞外酶，侵蝕組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染更容易擴(kuò)散。 膿液的臭味、膿栓、氣泡等，常與 病菌胞外酶 的作用相關(guān)。 外毒素 有很強(qiáng)的毒性作用。如破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣等。 內(nèi)毒素 是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)與釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細(xì)胞增多或減少等全身反應(yīng)。 11 （ 二）宿主的抗感染免疫 ? 宿主屏障：皮膚屏障 、 細(xì)菌屏障 ? 吞噬細(xì)胞與自然殺傷 （ NK） 細(xì)胞：吞噬細(xì)胞有單核一巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞兩類 。 吞噬細(xì)胞與 NK 細(xì)胞能夠識(shí)別多種病原體的共同成分 ，吞噬 、 殺傷病原體或病原體感染的細(xì)胞 ， 這類免疫也稱為 固有免疫 。 ? 補(bǔ)體：病原體進(jìn)入體內(nèi)首先遇到體液中的補(bǔ)體 。在感染早期 ， 補(bǔ)體通過(guò)替代途徑激活 ， 形成膜攻擊復(fù)合物 ， 發(fā)揮溶細(xì)胞作用 。 補(bǔ)體還具有免疫調(diào)理作用 。 ? 細(xì)胞因子： TNF、 IFN、 IL IL6 12 ⑴ T細(xì)胞免疫應(yīng)答 ? T 細(xì)胞經(jīng)抗原識(shí)別激活后成為效應(yīng)細(xì)胞， T 細(xì)胞只能識(shí)別與 MHC 分子結(jié)合在一起的抗原膚，經(jīng)由 APC 細(xì)胞和 T 細(xì)胞表面分子結(jié)合提供刺激信號(hào)，使 T 細(xì)胞激活。 ? 在細(xì)胞因子的作用下分化成熟為細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞、Th1 、 Th2 等效應(yīng) T 細(xì)胞。 ? 細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞 對(duì)病原體感染細(xì)胞具有殺傷作用。 ? Th1誘發(fā)以單核 — 巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的局部炎癥，介導(dǎo)抗病毒和抗胞內(nèi)菌感染的細(xì)胞免疫。 ? Th2 的功能是促進(jìn)抗體形成，介導(dǎo)以體液免疫為主的抗胞外菌和寄生蟲感染。 13 ⑵ B細(xì)胞免疫應(yīng)答 ? B 細(xì)胞表面受體可直接識(shí)別抗原與之結(jié)合， B 細(xì)胞活化后，經(jīng)克隆擴(kuò)增轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞，分泌抗體與細(xì)胞因子。 ? 抗體能中和抗原 使之失去毒性； ? 抗體與抗原結(jié)合形成復(fù)合體，使 補(bǔ)體活化 殺傷病原體，或發(fā)揮調(diào)理作用，使病原體易被吞噬清除； ? 粘膜下漿細(xì)胞生成的 分泌型 IgA 可以阻止病原體在粘膜表面粘附與入侵，防止呼吸道與消化道感染發(fā)生。 14 ⑶ 免疫記憶 獲得性免疫產(chǎn)生的記憶性 T 、 B 細(xì)胞可發(fā)揮遠(yuǎn)期保護(hù)作用，當(dāng)相同病原體再次入侵時(shí)，免疫應(yīng)答比初次感染更快速、強(qiáng)烈和持久 。促進(jìn) T 、 B 細(xì)胞增殖和分泌抗體類型的轉(zhuǎn)換，使細(xì)胞、體液免疫功能得到進(jìn)一步提高。 15 （ 三）人體易感染的因素 局部情況： ①皮膚粘膜病變或缺損 ；如開(kāi)放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵； ②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng) 為病菌侵入開(kāi)放了通道；； ③管腔阻塞 ；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。 16 ④異物或壞死組織存在 使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能； ⑤局部組織缺血。 局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。 17 全身抗感染能力降低： ① 嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克 ,可使機(jī)體抗感染能力降低； ② 嚴(yán)重慢性病變 （糖尿病、尿毒癥、肝衰）， 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥 等 ,使病人易受感染； ③ 特殊治療（激素、化療、放療） ,使免疫功能顯著降低； ④ 高齡老人與嬰幼兒 抵抗力差，屬易感人群； ⑤ 愛(ài)滋病病人 。 18 3．條件性感染 ? 條件性或機(jī)會(huì)性感染 :在人體局部或（和）全身的 抗感染能力降低的條件 下，本來(lái)?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染 。 ? 二重感染或菌群交替癥 ： 在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過(guò)程中 ，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥。 19 三、 感染發(fā)生的 病理