【正文】 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 林 琳 妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 — 妊娠相關(guān)內(nèi)科疾病 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類 主要內(nèi)容 1. 2. 3. 內(nèi)科疾病與妊娠 孕前用藥與胎兒安全 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類 孕前不需醫(yī)學(xué)干預(yù)，可轉(zhuǎn)為一般人群 A類 通過有效醫(yī)學(xué)干預(yù)，可轉(zhuǎn)為一般人群 B類 孕前醫(yī)學(xué)干預(yù)可控制，妊娠期嚴(yán)密監(jiān)測(cè) C類 孕前作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)，孕期做產(chǎn)前診斷 D類 不宜 妊娠 X類 暫時(shí)無法明確分類，需進(jìn)一步檢查最終歸類至 A、 B、 C、 D、 X或一般人群 U類 存在以上五類中的兩項(xiàng)及以上，則定為 更高等級(jí) ，同時(shí)針對(duì) 較低等級(jí)的情況給予相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo) “就高不就低”原則 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類 主要內(nèi)容 1. 2. 3. 內(nèi)科疾病與妊娠 孕前用藥與胎兒安全 內(nèi)科疾病與妊娠 1. 肥胖癥 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超重： BMI＞ 24kg/m2 肥胖： BMI＞ 28kg/m2 孕婦 胎兒 高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高， 過期妊娠發(fā)生率增加， 剖宮產(chǎn)率增加， 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 對(duì)妊娠的影響 脊柱裂、大血管缺損、腸道異常等出生缺陷發(fā)生率增加 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)，體重控制在正常范圍內(nèi)再懷孕 2. 病因治療 B類 均應(yīng)治愈后妊娠 2. 高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓 ≥90mmHg 對(duì)妊娠的影響 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 原發(fā)性高血壓患者，應(yīng)在得到有效控制的情況下妊娠 2. 繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)盡早查明病因 3. 遵醫(yī)囑，合理用藥 4. 高血壓伴冠脈硬化、心功能不全、腎功能減退者 不宜 妊娠 1. ＞ 160/110mmHg或有高血壓心臟病，孕期可導(dǎo)致心衰、腦血管意外 2. 易并發(fā)子癇前期、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇、腦血管意外 3. 降血壓藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形，如 ACE類藥物 C類 無明顯并發(fā)癥者，血壓控制平穩(wěn)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可妊娠 X類 血壓 ≥160/100mmHg者，合并腎功能不全、心臟擴(kuò)大者， 不宜妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 高血壓的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高血壓患者能否懷孕？如何優(yōu)生指導(dǎo)？ 高血壓患者可以懷孕。 慢性高血壓患者應(yīng)在妊娠后繼續(xù)降壓治療 → 妊娠后血壓達(dá)到140/90mmHg時(shí)給予降壓治療 → 控制在 130140/8089mmHg。 輕癥患者口服降壓藥：首選甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等藥物，非洛地平、美托洛爾等備選 收縮壓超過 160mmHg或舒張壓超過 110mmHg時(shí) → 速效藥物（靜注降壓，肼苯噠嗪為首選，硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等備選） 胎兒成熟或 72小時(shí)后血壓控制不好、則終止妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 3. 心臟病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)病史 +體格檢查 +輔助檢查 NYHA分級(jí) 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 評(píng)估心臟功能 2. 加強(qiáng)孕期保健 孕婦 胎兒 總血容量較非孕期增加 30%45% 心排量增加，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重 回心血量增多，易發(fā)生心衰甚至死亡 對(duì)妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息 藥物對(duì)胎兒的影響 遺傳因素 WHO分級(jí)： IV級(jí) 不宜 妊娠 NYHA分級(jí)： I級(jí)、 II級(jí)可根據(jù)具體情況考慮妊娠； III級(jí)、 IV級(jí) 不宜 妊娠 C類 心功能 I、 II級(jí)者，嚴(yán)密觀察 +定期隨診可妊娠 D類 先心病，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷 X類 III、 IV級(jí)， 不宜 妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 4. 心律失常 診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常：頻率 60100次 /分（成人） 相關(guān)病史 +體格檢查 +輔助檢查 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. ?？圃\治，排除原發(fā)病 2. 嚴(yán)重的心律失常（頻發(fā)室性早搏、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等），病情穩(wěn)定后方可妊娠 孕婦 胎兒 嚴(yán)重心律失?？赡苷T發(fā)或加重心力衰竭或?qū)е骡? 對(duì)妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息 藥物對(duì)胎兒的影響 NYHA分級(jí)： I級(jí)、 II級(jí)可根據(jù)具體情況考慮妊娠； III級(jí)、 IV級(jí)不宜妊娠 X類 心功能 III、 IV級(jí)， 不宜 妊娠 C類 I、 II級(jí)，嚴(yán)密觀察 +定期隨診可妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 心血管疾病的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 先心病的遺傳幾率？ ? 女性，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，手術(shù)治療后三年能否懷孕？ 先天性心臟病約 90%為多基因遺傳， 5％為染色體病， 3％為單基因突變， 1％ — 3％與環(huán)境因素有關(guān)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后三年的女性若每年體檢復(fù)查心臟彩超結(jié)果正常，可以懷孕。 復(fù)習(xí)＆鞏固 心血管疾病的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 心動(dòng)過速或過緩是否列為高風(fēng)險(xiǎn)人群？如何指導(dǎo)？ ? 女性法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后三年，現(xiàn)無明顯紫紺、氣急，正在服用阿司匹林腸溶劑等藥，目前能否懷孕？懷孕后的注意事項(xiàng)？ 心動(dòng)過速或過緩不被列為高危人群。 首先分清心動(dòng)過緩或過速是否為竇性？如果竇性心律，沒有心悸、胸悶、暈厥等，可以生育。 最好在病情控制后再懷孕。 需停用阿司匹林等藥 46周后再準(zhǔn)備懷孕、并在醫(yī)院評(píng)估心功能正常時(shí)，才可準(zhǔn)備懷孕。 懷孕后要監(jiān)測(cè)心臟功能， 1620周需要做唐氏篩查， 2024周需要做系統(tǒng)篩查、 B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。 內(nèi)科疾病與妊娠 5. 口腔疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 口腔科醫(yī)師檢查 +診斷 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 妊娠前行口腔檢查 2. 治愈口腔疾患后再妊娠 對(duì)妊娠的影響 重癥齲齒和牙周炎孕婦的早產(chǎn) 、 低體重兒發(fā)生率是正常孕婦的 牙周炎 牙周袋中細(xì)菌釋放毒素 通過胎盤 流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、胎兒畸形 口腔疾患 牙齦出血、 腫脹、牙痛、發(fā)熱 影響孕婦進(jìn)食、休息 影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育 B類 均應(yīng)治愈后妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 口腔疾病的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 口腔異味、牙齦出血能反映哪些問題？如何指導(dǎo)？ 很多疾病會(huì)引發(fā)“味覺改變或口臭”，如上呼吸道、喉嚨、鼻孔、支氣管、肺部感染時(shí)，都會(huì)有此現(xiàn)象。 患糖尿病，肝或腎有問題 → 有口味改變。 若孕婦有特殊疾病 → 發(fā)生口氣及味覺顯著改變 → 醫(yī)師診治、鑒別診斷。 6. 銀屑病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮疹特征 +組織病理特點(diǎn) 1. 有家族史或銀屑病的女性，孕前應(yīng)了解遺傳風(fēng)險(xiǎn) 2. 所用治療藥物（環(huán)保菌素、維甲酸等）致畸且代謝慢，需停藥 2年 3. 妊娠期禁用（ PUVA）治療 4. 臨床治愈后方可在醫(yī)師指導(dǎo)下再行懷孕 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對(duì)妊娠的影響 ? 孕期銀屑病 高燒、食欲不振、患病處脫屑 蛋白質(zhì)流失 影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎盤功能低下、發(fā)育缺陷、死胎、夭折 ? 女性，服用銀屑病治療藥物（如維甲酸） 停藥至少 2年再孕 X類 發(fā)病期間 不宜 妊娠 C類 治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制病情 內(nèi)科疾病與妊娠 PUVA: 補(bǔ)骨脂素聯(lián)合使用 A波段紫外線暴露療法 內(nèi)科疾病與妊娠 7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床特征： 1. 血清自身抗體升高：抗核抗體 2. 多系統(tǒng) 受累 流行病學(xué)特征： ， 1545歲 ：男為 79:1 美國 1997年風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的分類標(biāo)準(zhǔn) 1. 顴部紅斑 2. 盤狀紅斑 3. 光過敏 4. 口腔潰瘍 5. 關(guān)節(jié)炎： ≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)，不伴有畸形 6. 漿膜炎：胸膜炎、心包炎 7. 腎臟病變，尿蛋白＞ +++，或有細(xì)胞管型 8. 神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神癥狀 9. 血液系統(tǒng)異常：溶貧，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減低或血小板減低 10. 免疫學(xué)異常：抗雙鏈 DNA抗體、抗 Sm抗體或者抗磷脂抗體陽性 11. 抗核抗體陽性 11項(xiàng)中 4項(xiàng)或以上陽性者可確診 孕婦 胎兒 1/3患者病情加重 妊娠期疾病發(fā)作的概率增加 少數(shù)并發(fā)腎衰甚至死亡 對(duì)妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、子癇、死胎、死產(chǎn) 胎兒和新生兒狼瘡 1. 無重要臟器損害，病情穩(wěn)定 1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑停藥半年，激素小劑量維持時(shí)（ ≤ 10mg/d）可準(zhǔn)備懷孕 2. 非緩解期 SLE不宜懷孕 孕前優(yōu)生指導(dǎo) B類 治愈后方可妊娠 8. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 本病妊娠為高危妊娠 → 定期產(chǎn)檢 2. 著重注意心臟損害 3. 評(píng)估藥物對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否終止妊娠 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對(duì)妊娠的影響 主要表現(xiàn)： 風(fēng)濕性心臟病、多發(fā)關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié) 次要表現(xiàn)： 風(fēng)濕熱病史、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血沉增快、血清抗鏈球菌溶血素 O滴度升高 +既往鏈球菌感染史 診斷 2項(xiàng)主要表現(xiàn) 1項(xiàng)主要表現(xiàn) +2項(xiàng)次要表現(xiàn) 1. 合并心臟損害者易發(fā)生心衰，甚至死亡 2. 流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加 3. 藥物對(duì)胎兒的不良影響 臨床特征 ： 關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、疼痛 C類 治療后再妊娠 +孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 內(nèi)科疾病與妊娠 9. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 在醫(yī)生指導(dǎo)下計(jì)劃妊娠 2. 病情緩解或改善方可妊娠 3. 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等停藥 7個(gè)月（不少于 3個(gè)月）方可妊娠 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對(duì)妊娠的影響 美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì) 1987年診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 10%15%患者妊娠期間可出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎 2. 產(chǎn)后及產(chǎn)后哺乳易復(fù)發(fā) 3. 流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加， 15% 臨床特征 ： 滑膜關(guān)節(jié)炎，血管炎 C類 治愈后妊娠 +孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 內(nèi)科疾病與妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 免疫系統(tǒng)疾病的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，在服藥過程中能否懷孕？ 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟（ 24小時(shí)尿蛋白