【正文】 1有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。 制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改措施 和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。 每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。 檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄： （ 1）、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。 （ 2）、實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，專(zhuān)科護(hù)理到位。 （ 3）、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥ 90%。 （ 4）、護(hù)理單元備急救車(chē)、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%。 （ 5）、按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（ 試行）》和《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (試行 )》，每年有定期的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥ 90%。 2 （ 6）、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基” (基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 )、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。 （ 7）、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。 （ 8）、完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類(lèi)導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度 ，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。 建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。 建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。 3 護(hù)理質(zhì)量管理 組織體系 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治 療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為 加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提 高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿(mǎn)意度 。建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織體系： 護(hù)理部質(zhì)控組 — 病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系 ： 一、 護(hù)理部質(zhì)控組： 即護(hù)理質(zhì)控 管理 委員會(huì) ，下設(shè)質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)小組。 委員會(huì)下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由 護(hù)理部牽頭 負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。 護(hù)理部專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組在護(hù)理部牽頭下，定期或不定期對(duì)全院護(hù)理單元進(jìn)行突擊式專(zhuān)項(xiàng)檢查。 （一）工作職責(zé)： 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。 制定全院護(hù)理管理目標(biāo) ，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。 定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 4 情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)。 匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。 進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。 定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。 定期召開(kāi)質(zhì)量管理小組會(huì)議，對(duì)共性和有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行討論， 發(fā)表 意見(jiàn)，布置質(zhì)控重點(diǎn)，并對(duì)有關(guān)護(hù)理質(zhì)量的難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行會(huì)診和指導(dǎo)。 對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議上確定的意見(jiàn)，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)并執(zhí)行。 定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控體系報(bào)告護(hù)理監(jiān)控結(jié)果及獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。 （二）工作安排： 全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。 檢查內(nèi)容包括：綜 合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查 。 綜合檢查內(nèi)容： 病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿(mǎn)意度調(diào)查、各種護(hù)理文書(shū)檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門(mén)診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。 重點(diǎn)檢查內(nèi)容 ：針對(duì)上一輪檢查中存在比 較普遍的問(wèn)題 5 及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查； 手術(shù)室、血透室 、急診 室 等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。 夜班檢查 ： 護(hù)理部牽頭，實(shí)施雙人夜查房，每周 12次，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。 每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果 及原因分析 ，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。 每季度對(duì) 護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。 每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半 年全院護(hù)士講評(píng)。 制定護(hù)理單元績(jī)效考核方案，將質(zhì)控結(jié)果納入護(hù)理單元績(jī)效考核，予以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。 二、病房質(zhì)控組： 即科室 護(hù)理 質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士組成。 科室護(hù)理質(zhì)量控制小組是護(hù)理質(zhì)控的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量措施的落實(shí)和實(shí)施，由護(hù)士長(zhǎng)、 質(zhì)控護(hù)士、 護(hù)理業(yè)務(wù)骨干以及全體護(hù)士認(rèn)真地開(kāi)展活動(dòng)。 （一）工 作職責(zé) : 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序 ,按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì) 護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢 查。 質(zhì)控護(hù)士可 1名或多名，擔(dān)任科內(nèi) 質(zhì)量控制小組組長(zhǎng) ，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室一項(xiàng)或多項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目， 如病房管理、護(hù)理文書(shū)、醫(yī)院感染、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理技術(shù)、急救管理 等。對(duì) 6 分管的范圍隨時(shí)監(jiān)控，并提出整改意見(jiàn)，督促實(shí)施。 質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)定期按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，認(rèn) 真對(duì)每位成員的工作進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，并做好記錄，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)之一。 質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)定期召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)階段工作，分析存在問(wèn)題，對(duì)護(hù)理質(zhì) 量質(zhì)控小組反饋的意見(jiàn)提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。 負(fù)責(zé)向護(hù)理質(zhì)量管理小組及院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)提出有關(guān)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見(jiàn)。 (二 )工作安排： 制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。 檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。 主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每 位護(hù)士工作至少檢查二次。 每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。 每月將 護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。 每季度對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 7 對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新 項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批 備案。 科室質(zhì)控人員 基本信息及分工 姓名 崗位 層級(jí) 學(xué)歷 技術(shù) 職稱(chēng) 質(zhì)控 分工 備注 8 20 年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃 【 可粘貼】 9