【正文】 內(nèi)容： 15 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 每季度對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反饋，及時改進(jìn)。 檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。 負(fù)責(zé)向護(hù)理質(zhì)量管理小組及院級質(zhì)量管理委員會提出有關(guān)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見。 質(zhì)量控制小組組長定期按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，認(rèn) 真對每位成員的工作進(jìn)行考核與評價，并做好記錄，作為獎懲依據(jù)之一。 質(zhì)控護(hù)士可 1名或多名，擔(dān)任科內(nèi) 質(zhì)量控制小組組長 ，協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)科室一項或多項質(zhì)控項目， 如病房管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理技術(shù)、急救管理 等。 科室護(hù)理質(zhì)量控制小組是護(hù)理質(zhì)控的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量措施的落實和實施，由護(hù)士長、 質(zhì)控護(hù)士、 護(hù)理業(yè)務(wù)骨干以及全體護(hù)士認(rèn)真地開展活動。 制定護(hù)理單元績效考核方案，將質(zhì)控結(jié)果納入護(hù)理單元績效考核，予以相應(yīng)的獎懲機(jī)制。 每季度對 護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。 夜班檢查 ： 護(hù)理部牽頭，實施雙人夜查房，每周 12次，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。 綜合檢查內(nèi)容： 病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。 （二）工作安排： 全院各護(hù)理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。 對護(hù)理質(zhì)量管理小組會議上確定的意見，在護(hù)士長例會上通報并執(zhí)行。 定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。 匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。 制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。 （一）工作職責(zé)： 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。 委員會下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由 護(hù)理部牽頭 負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。為 加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提 高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度 。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。 建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 （ 7）、有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。 （ 5）、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（ 試行）》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范 (試行 )》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥ 90%。 （ 3）、危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥ 90%。 檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄： （ 1）、實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。 制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 1有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。 制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改措施 和效果評價。 每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。 （ 2）、實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實專科護(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，?？谱o(hù)理到位。 （ 4）、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%。 2 （ 6）、堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基” (基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 )、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。 （ 8）、完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。 建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度 ，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。 建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。 3 護(hù)理質(zhì)量管理 組織體系 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直