事故樹(shù)分析培訓(xùn)案例(已修改)
2025-02-02 23:10 本頁(yè)面
【正文】 WHY TREE 分析法 培訓(xùn)案例 2 作業(yè)人員腳被扎傷 沒(méi)穿勞保防護(hù)鞋，個(gè)人不重視 人的因素 設(shè)備的因素 管理制度的因素 夜班人員注意力不集中 地面上有破碎的油杯 對(duì)勞保規(guī)定和要求執(zhí)行不嚴(yán)格 現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生管理不嚴(yán)格 事故報(bào)告中原事故樹(shù)： 3 事故原因分 類 物理 ? 物料、機(jī)器 ? 物理的原因通?？赏ㄟ^(guò)觀察發(fā)現(xiàn) 人 ? 人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致 系統(tǒng) ? 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致 4 WHYTREE的九個(gè)步驟 1. 搜集故障信息： ? 提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品到第一次WHY TREE會(huì)議來(lái)。 2. 描述、定義故障： 3. 介紹 WHY TREE的方法 4. 篩選： ? 按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。 ? 從最優(yōu)先的現(xiàn)象開(kāi)始 WHY TREE。 5. 假設(shè)： ? 通過(guò)問(wèn)“為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過(guò)問(wèn)“由于 導(dǎo)致的”將一個(gè)原因延伸到另一個(gè)原因。 5 WHYTREE的九個(gè)步驟 6. 核實(shí)： ? 核實(shí)假設(shè)的真假。通過(guò)對(duì)頻率和可能性的判斷，對(duì)假設(shè)評(píng)分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的 (AND, OR)的符號(hào)。 ? 繼續(xù)進(jìn)行假設(shè)的選定，核實(shí)，評(píng)分。 7. 確定根本原因： ? 只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。 8. 整理 WHY TREE（原因樹(shù)）并用ＦＴＡ（事故樹(shù)）重新確認(rèn)分析的正確性． 9. 事故的改正和預(yù)防措施 6 一、收集 證據(jù) 碎裂油杯位置 現(xiàn)場(chǎng)狹小，燈光灰暗 7 補(bǔ)充資料 人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷 ,無(wú)法穿進(jìn)去。 對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。 8 二、 描述、 定義 故障 作業(yè)人員腳被扎傷 50% 必要條件 ? 有銳利的東西 ? 刺穿鞋 ? 作業(yè)人員必須在現(xiàn)場(chǎng) 9 作業(yè)人員腳被扎傷 事故名稱： 10 三、介紹 WHY TREE 的方法 九步驟 11 四、篩選 ? 2022年 10月 9日 2： 15左右，合成氨一部崗位操作人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生腳被破碎油杯扎傷； ? 當(dāng)班值班長(zhǎng)及時(shí)組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。 ? 人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷 ,無(wú)法穿防護(hù)鞋 ? 對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。 5 1 3 5 12 作業(yè)人員腳被扎傷 受傷人員未穿防護(hù)鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 13 5. 假設(shè)核實(shí)： ? 變化 (CHANGE) ? 條件 (CONDITION) ? 遺誤 (FAULT) ? 借助檢查表 （ 如 BP的事故原因表 ， PHA的檢查表，同類事故或工廠自制的檢查表）， 6. 確定根本原因： ? 只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。 7. 整理 WHY TREE（原因樹(shù)）并用ＦＴＡ（事故樹(shù)）重新確認(rèn)分析的正確性． 8. 事故的改正和預(yù)防措施 14 作業(yè)人員腳被扎傷 受傷人員未穿防護(hù)鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 公司有規(guī)定，本人未嚴(yán)格執(zhí)行 檢修作業(yè)票按要求辦理 現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生不好 沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行檢修驗(yàn)收 承包商管理不嚴(yán) 物 人 系統(tǒng) 15 九、 選擇 事故的改正和 預(yù)防 措施 提出針對(duì)事故的物理的、人的和
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