【正文】 1 目 錄 2020 年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細則……………………………………… 1 大臨床科室…………………………………………………………… 7 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價表…………………………………………… 9 臨床科室自查考核標準……………………………………………… 10 臨床科室醫(yī)療指標考核表（非手術(shù)科 室 ）………………………… 11 臨床科室醫(yī)療指標考核表（手術(shù)科 室 ）…………………………… 12 臨床科室規(guī)章制度考核表…………………………………………… 13 臨床科室運行病歷考評標準………………………………………… 14 臨床科室醫(yī)療糾紛評價考核表……………………………………… 16 住院 病人滿意度調(diào)查表………………………………………… …… 17 麻醉科 對手術(shù)科室 手術(shù) 質(zhì)量評價 表 ………………………………… 18 小臨床科室…………………………………………………………… 19 眼科 耳鼻喉醫(yī)療質(zhì)量考表 …… ………………………………… … 21 眼科 耳鼻喉自查考核標準…… ………………………………… … 23 眼科 耳鼻喉醫(yī)療糾紛考核評價表…… ………………………… … 24 急診科醫(yī)療質(zhì)量評價表 …………………………………………… … 25 急診科自查 考核 標準 ……………………………………………… … 26 急診科醫(yī)療指標考核表 …………………………………………… … 27 急診科規(guī)章制度考核表 …………………………………………… … 28 急診科醫(yī)療糾紛評價考核表 ……………………………………… … 29 臨床科室對急診科評價考核表 ……………………………………… 30 院前急救病歷質(zhì)量考評標準 ……………………………………… … 31 麻醉科 醫(yī)療質(zhì)量考核表…………………………………………… … 32 麻醉科自查考核標準 ……………………………………………… … 34 麻醉 科醫(yī)療糾紛評價考核表 ……………………………………… … 35 臨床手術(shù)科室對麻醉科評價考核表 …… …………………………… 36 門診科室……………………………………………………………… 37 門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 ……………………………………………… … 39 婦產(chǎn)科門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 ……………………………………… … 40 口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核表 …………………………………………… … 41 理療科醫(yī)療質(zhì)量考核表 …………………………………… ……… … 42 門診科室自查 考核 標準 …………………………………………… … 43 門診 科室醫(yī)療糾紛評價考核表 ………………… …………………… 44 2 門診病人滿意度調(diào)查表 …………………………………………… … 45 醫(yī)技科室……………………………………………………………… 47 影像科醫(yī)療質(zhì)量考核表（ 放射、 CT、 磁共振 ）……………… …… 49 功能科醫(yī)療質(zhì)量考核表（超聲 、 心電圖 ）……………… ………… 51 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量考核表 …………………………………………… … 53 醫(yī)技科室自查 考核 標準 …………………………… ……………… … 57 醫(yī)技科室 醫(yī)療糾紛評價考核表……………………………………… 58 臨床科室對醫(yī)技科室評價表 ……………………………………… … 59 統(tǒng)計表格……………………………………………………………… 61 醫(yī)技科室上報工作量及陽性率統(tǒng)計表 …………………………… … 63 急診科工作量上報統(tǒng)計表 ………………………………………… … 64 手術(shù)室 手術(shù) 量 統(tǒng)計 表 ………………………………………… ……… 64 病案室歸檔病歷數(shù)據(jù)上報統(tǒng)計表 ………………………………… … 65 統(tǒng)計室醫(yī)療數(shù)據(jù)上報統(tǒng)計表 ………………… …………………… … 66 輔助檢查申請單 合格率統(tǒng)計表 ………………………… …………… 67 科室自查情況上報 簽到 表 ………………………………………… … 68 醫(yī)技科工作量及陽性率上報 簽到 表 ……………………………… … 69 急診科、手術(shù)室工作量上報 簽到 表 ……………………………… … 69 科室排班表上報 簽到 表 …………………………………………… … 70 1 XXX 醫(yī)院 2020 年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細則 為提高我院 的 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 水平， 使患者享受 規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《 XXX 省 二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審 細則》的要 求，結(jié)合我院實際，特制定本方案。 一、組織領(lǐng)導 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，負責對全院醫(yī)療質(zhì)量的考評和領(lǐng)導。 組 長： 業(yè)務(wù) 院長 成 員：醫(yī)務(wù)科、 病案室、 統(tǒng)計科負責人、各科主任及質(zhì)控小組成員 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長兼任辦公室主任。 二、考核對象 大臨床：內(nèi)一、內(nèi)二 、 內(nèi)五 、普外 、骨科、 神經(jīng)外 科、婦產(chǎn)科、兒科 小臨床：急診 科 、 麻醉科 、眼科、耳鼻喉 科 醫(yī) 技： 放射 科 、 CT 室 、 磁共振 室 、 超聲 科 、 心電 圖、 檢驗 科 門 診： 內(nèi)外 門診、婦科門診、口腔門診、理療室 三、考核方法 （一）科室 質(zhì)控 （二） 院級質(zhì)控 每月 5 日前 ， 病案室、 統(tǒng)計科將上月 統(tǒng)計 資料上報醫(yī)務(wù)科。 科室 上報材料 形式 上報日期 各科室 上月自查 表 紙質(zhì) 5 日前 醫(yī)技 科 上月工作量及檢查陽性率 紙質(zhì) 5 日前 急診科 上月急診出診次數(shù)、門診人次、搶救成功率 紙質(zhì) 5 日前 手術(shù)室 上月手術(shù)人次 紙質(zhì) 5 日前 各科室 下周排班表 紙質(zhì) 周日前 科室 上報材料 形式 上報日期 病案室 科室上月上交病歷數(shù)、甲級病歷率 科室上月 歸檔 病歷 得分 、出入院診斷符合 率、手術(shù)前后診斷符合率 、運行病歷 得分 急診科上月急診診斷與入院診斷符合率 紙質(zhì) +電子 5 日前 統(tǒng)計科 病區(qū)上月出院人數(shù)、床位使用率 上月門診人次、 急診 收住院人次 紙質(zhì) +電子 5 日前 2 每周二下午 ， 醫(yī)務(wù)科帶領(lǐng) 院級 質(zhì)控 員到科室進行 現(xiàn)場 質(zhì)控檢查。 四、考核細則 （ 1000 分制） （一） 、臨床科室 —— 內(nèi)科 系統(tǒng) 、外科 系統(tǒng) 、婦產(chǎn)科、兒科 總體考核標準（見附件 1）： 質(zhì)控內(nèi)容 （ 1） 科室自查考核（見附件 11） 考核科室自查自糾及整改情況 （ 2） 醫(yī)療指標考核 （ 見附件 12， 121） 考核各項醫(yī)療指標的完成情況 （ 3） 規(guī)章制度考核（見附件 13） 考核各項制度的執(zhí)行情況，查 ① 交接班記錄本 ② 會診登記本 ③ 疑難危重病例 討論記錄本（術(shù)前病例討論記錄本） ④ 死亡病例討論記錄本 ⑤ 病人隨訪記錄本⑦ 出 入院登記本 ⑧ 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)診登記本 （ 4） 病歷質(zhì)量考核 考核病案書寫規(guī)范的執(zhí)行落實情況， 分為運行病歷和終末病歷兩部分。 運行病歷 考核 （見附件 14） 由院級質(zhì)控員定期抽查和病案室質(zhì)控員不定期檢查聯(lián)合完成。 歸檔病歷考核由病案室質(zhì)控員對當月科室歸檔病歷按照 《 XXX 醫(yī) 院病歷質(zhì)量評定標準》 進行考核 （ 5）醫(yī)療安全 考核 （ 見附件 15） 考核科室落 ： 實醫(yī)療安全情況 （ 6）滿意度考核 （見附件 1 17） 通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 （ 7）獎勵批評考核 對科室 參與醫(yī)院 安排的院內(nèi) 工作、 外派工作，迎評迎檢 等 工作的 激勵措施，考核時間 考核科室 參與質(zhì)控人員 第 1 周 內(nèi)一、普外、放射 、 檢驗 、 口腔 婦產(chǎn) 、 兒科 、 CT 第 2 周 內(nèi)二、骨科、超聲 、 急診 、婦科門診 內(nèi)五、 腦外 、麻醉科 第 3 周 內(nèi)五 、腦外 、 CT、 麻醉科 、心電圖、耳鼻喉 普外、內(nèi)二 、放射 第 4 周 兒科、婦產(chǎn) 、 磁共振 、 門診、理療 、眼科 急診 、 骨科、內(nèi)一 下午 2:30/3:30 在首個考核科室集合，特殊情況需延 遲的由醫(yī)務(wù)科提前通知。 3 如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢 、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。 （二） 、小臨床科室 —— 眼科、耳鼻喉、 急診科、麻醉科 眼科、耳鼻喉考核標準（見附件 21） （ 1）科室自查考核（見附件 211） 考核科室自查自糾及整改情況 （ 2）醫(yī)療安全考核（見附件 212） 考核科室落實醫(yī)療安全情況 急診科考核標準 （ 1） 總體考核標準 （ 見附件 22） （ 2） 質(zhì)控內(nèi)容 1） 科室自查考核 （ 見附件 221） 考核科室自查自糾及整改情況 2） 醫(yī)療指標考核 （ 見附件 222） 考核各項醫(yī)療指標的完成情況 3） 規(guī)章制度考核 （ 見附件 223） 考核各項制度的執(zhí)行情況，查 ① 交接班記錄本 ② 會診登記本 ③ 疑難危重病例 討論記錄本（術(shù)前病例討論記錄本） ④ 死亡病例討論記錄本 ⑤ 入出院登記本⑧ 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)診登記本 4） 院前急救考核 考核 院前急救和院內(nèi)急救工作要求無縫銜接，尤其是突發(fā)事件的應(yīng)對處置； 院前急救病歷由院級質(zhì)控員根據(jù)《院前急救病歷考評標準》 （ 見附件 226）定期考核 項目 的 完整 性 、 書寫的 規(guī)范 性和準確性 。 5）醫(yī)療安全 考核 （ 見附件 224） 考核科室落實醫(yī)療安全情況 6）滿意度考核 （ 見附件 225） 通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 7）獎勵批評考核 對科室 參與醫(yī)院 安排的院內(nèi) 工作、 外派工作，迎評迎檢 等 工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢 、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。 麻醉科 考核標準 （ 1） 總體考核標準 （ 見附件 23） （ 2） 質(zhì)控內(nèi)容 4 1） 科室自查考核 （ 見附件 231） 考核科室自查自糾及整改情況 2）制度落實、執(zhí)行協(xié)作、表格書寫、業(yè)務(wù)管理等考核內(nèi)容見考核總表 3）醫(yī)療安全 考核 （ 見附件 232） 考核科室落實醫(yī)療安全情況 4）滿意度考核 （見附件 233） 通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 5）獎勵批評考核 對科室 參與醫(yī)院 安排的院內(nèi) 工作、 外派工作，迎評迎檢 等 工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢 、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。 （三） 、門診科室 —— 門診、婦科門診、口腔門診、理療室 總體考核標準 （ 見附件 3 3 3 34） 質(zhì)控內(nèi)容： 1）科室自查考核 （見附件 35） 考核科室自查自糾及整改情況 2） 制度落實 、 執(zhí)行協(xié)作 、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表 。 3）醫(yī)療安全 考核 （ 見附件 36） 考核科室落實醫(yī)療安全情況 4）滿意度考核 （見附件 37） 通過對門診患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 5）獎勵批評考核 對科室 參與醫(yī)院 安排的院內(nèi) 工作、 外派工作，迎評迎檢 等 工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢 、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。 （四） 、醫(yī)技科室 —— 超聲、放射、 CT、核磁、檢驗、心電、胃鏡 總體考核標準 （ 見附件 4 4 4 44） 質(zhì)控內(nèi)容： 1）科室自查考核 （見附件 45） 考核科室自查自糾及整 改情況 2） 制度落實 、 執(zhí)行協(xié)作 、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表 。 3）醫(yī)療安全 考核 （ 見附件 46） 考核科室落實醫(yī)療安全情況 5 4）滿意度考核 （見附件 47） 通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 5）獎勵批評考核 對科室 參與醫(yī)院 安排的院內(nèi) 工作、 外派工作，迎評迎檢 等 工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢 、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。 五、考核結(jié)果 考核結(jié)果 按 1000 分制 計算 ， 大臨床、小臨床、醫(yī)技科和門診分組排名，列入 醫(yī)院績效考核。 科室月質(zhì)控 成 績 將 列入 《 醫(yī)療質(zhì)控 信息簡報》 通報全院 。 連續(xù)三個月考核成績排名第一的科室將優(yōu)先獲得年終評先的資格 ； 連續(xù)三個月排名倒數(shù)第一的科室將取消年終評先的資格。 2020 年 5 月 1 日 6 7 ● 內(nèi)科系統(tǒng) ● 外科系統(tǒng) ● 婦產(chǎn)科 ● 兒科 1 8 9 （附件 1） 2020