【正文】 第三章 服務(wù)方案 一、服務(wù)分析與管理服務(wù)模式設(shè)想 鑒于醫(yī)院營養(yǎng)的特殊性，針對各 種各樣的病人開展?fàn)I養(yǎng)治療，輔助疾病的臨床治療， 同時(shí)考慮到不同民族的口味不同，我們 的初步設(shè)想是 建成病員、職工、少數(shù)民族、營養(yǎng)食堂四個(gè)分區(qū)。 病員分區(qū) 本著“為病員服務(wù)，保證病員吃得健康”的終極理念，提供 普通膳食 、 軟食 、 半流質(zhì)膳食 、 流質(zhì)膳食 等，同時(shí)墻上粘貼相關(guān)的飲食搭配方案。 、普通膳食 與健康人所用膳食基本相同，能量、營養(yǎng)素供給充足，搭配合理，適用于體溫正常、無消化吸收或咀嚼功能障礙、不需要限制營養(yǎng)素的病人。配膳 原則：多樣化搭配，科學(xué)烹調(diào)加工，做到色香味形俱全。三餐分配大概按 3:4:3 進(jìn)行，總能量在22002600kcal 為宜（以正常成年人為例），蛋白質(zhì) 7090g，碳水化合物 350450g，維生素和礦物質(zhì)攝入量達(dá)到相應(yīng)人群的 DRIs。具體攝入量和營養(yǎng)素?cái)z入情況按病人實(shí)際情況調(diào)整，比如高血壓病人減少鈉鹽攝入，糖尿病人減少總能量攝入，痛風(fēng)病人減少嘌呤攝入。普食的含義主要是指性狀上和正常人膳食一樣，即軟硬程度、稀稠程度等。 、軟食 軟食比普食更易消化，質(zhì)地軟，少渣，易咀嚼。主要適用于輕度發(fā)熱、消化不良、咀嚼 障礙以及某些消化道疾病恢復(fù)期的病人。配膳原則：能量和營養(yǎng)素應(yīng)達(dá)到不同病人的基本需求，能量在20202400kcal 左右，蛋白質(zhì) 7080g，其他營養(yǎng)素供給按 DRIs 提供，膳食纖維和動物纖維應(yīng)切碎煮爛，蔬菜切碎煮爛后容易損失水溶性維生素，應(yīng)額外補(bǔ)充。 、半流質(zhì)膳食 半流質(zhì)膳食介于軟食和流質(zhì)膳食之間，外觀呈半流質(zhì)狀態(tài)，細(xì)軟，易于咀嚼和消化。主要適用于發(fā)熱較高、消化道疾病、口腔疾病及身體虛弱者。配膳原則：能量在 15001800kcal 左右，性狀細(xì)軟，膳食纖維少，易于消化和咀嚼，由于水分含量高，應(yīng)增 加餐次，以保證能量和營養(yǎng)素的需求。 、流質(zhì)膳食 極易消化、含渣極少，呈液態(tài)或入口即化。由于營養(yǎng)素不足和不均衡，不宜長期使用，醫(yī)院常用的流質(zhì)膳食有流質(zhì)、濃流質(zhì)、清流質(zhì)、冷流質(zhì)等。主要適用于極度衰弱、無力咀嚼、高熱、危重、術(shù)后以及不能自主進(jìn)食患者。配膳原則：能量 8001600kcal不等，根據(jù)病情需要調(diào)整流質(zhì)濃度，可加入能量較高的易消化的脂肪如芝麻油、花生油等?？谖抖鄻樱瑧?yīng)搭配酸甜咸等口味。少量多餐，每次 200250ml，每天 68 次為宜?；杳缘葻o自主進(jìn)食能力的患者流質(zhì)選擇、搭配和餐次等應(yīng)嚴(yán)格遵 循營養(yǎng)師營養(yǎng)處方。 職工分區(qū) 職工分區(qū)服務(wù)于醫(yī)院職工，供應(yīng)各類菜式、面條、點(diǎn)心等，實(shí)行IC 卡制度。 少數(shù)民族分區(qū) 為維護(hù)民族團(tuán)結(jié)，尊重少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣，少數(shù)民族分區(qū)主要服務(wù)于少數(shù)民族，主要以牛羊肉為主，提供各類面食、湯類、單炒、套餐、各類少數(shù)民族的特色小吃，以飲食文化促進(jìn)民族大團(tuán)結(jié)大發(fā)展。 營養(yǎng)食堂分區(qū) 、 治療膳食 治療膳食根據(jù)不同病人不同的生理病理狀況，調(diào)整食物成分和質(zhì)地，從而起到促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。由于不同病人需要調(diào)整食物成分和質(zhì)地，因此也叫調(diào)整成分膳食。同時(shí)應(yīng)充分考慮到不同疾 病的病理生理狀況和患者的消化、吸收、耐受情況和口味等。 、高能量膳食 能量供給量高于正常人膳食供給標(biāo)準(zhǔn)，即高于 DRIs，這樣的膳食可給機(jī)體迅速補(bǔ)充能量和營養(yǎng)素，改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài)。主要適用人群：分解代謝增強(qiáng)（甲亢、癌癥、燒傷、高熱等病人）和合成代謝不足（營養(yǎng)不良、吸收障礙等）。配膳原則：增加能量主要通過增加進(jìn)食量完成，除了 3 正餐以外可以加 23 次輔餐。根據(jù)病人實(shí)際情況估計(jì)能量攝入量和進(jìn)食量，如燒傷病人，要充分考慮其燒傷面積和程度等。微量營養(yǎng)素的充分補(bǔ)充，如 Vit B族， Vit PP 等應(yīng)按比 例增加。當(dāng)然也應(yīng)注意不宜過多攝入飽和脂肪酸、膽固醇和精制糖等。 、低能量膳食 能量供給量低于正常人的 DRIs，目的在于減少體脂儲存，降低體重以控制病情。主要適用于需要減輕體重的人，如肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常和冠心病等。配膳原則：能量適當(dāng)減少，按合理的比例攝入，保證主要營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。當(dāng)然能量減少不宜過快，單日能量應(yīng)高于 1000kcal，不然脂肪動員過快易導(dǎo)致酮癥酸中毒。限制脂肪，尤其是飽和脂肪酸，適當(dāng)控制鈉鹽攝入，多食富含膳食纖維的食物，既增強(qiáng)了飽腹感，也不會產(chǎn)生 過多的能量。 、高蛋白膳食 蛋白質(zhì)攝入量高于正常人蛋白質(zhì)的 DRIs，當(dāng)機(jī)體蛋白質(zhì)過量消耗或長期缺乏等情況下，需要短期內(nèi)補(bǔ)充蛋白質(zhì)以提高機(jī)體營養(yǎng)狀況時(shí)采用。適用對象主要有營養(yǎng)不良、腎病綜合癥、手術(shù)前后、燒傷和創(chuàng)傷病人等，也適用于慢性消耗性疾病患者（癌癥、結(jié)核、貧血等）。這一類病人通常蛋白質(zhì)損失過多（如腎病綜合癥的蛋白尿、燒傷的血漿蛋白丟失等）或者身體蛋白質(zhì)儲存少，機(jī)體營養(yǎng)狀況極度低下，需要增加蛋白質(zhì)攝入。一般情況下不需要進(jìn)行特殊膳食，只需在普通膳食基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)的攝入和增加優(yōu)質(zhì)蛋白的比例即可。配膳 原則：每日蛋白質(zhì)攝入量 100120g 以上或 ，碳水化合物適當(dāng)增加以保證蛋白質(zhì)充分利用，脂肪適量限制，總能量應(yīng)增加 1020%為宜，注意能氮比控制在 150kcal： 1g 左右。長期高蛋白膳食會導(dǎo)致鈣丟失，因此需增加鈣的攝入，可多選擇乳類、豆制品類以及海產(chǎn)品。維生素和其他礦物質(zhì)也應(yīng)適當(dāng)增加。 、低蛋白膳食 蛋白質(zhì)攝入量低于正常人的 DRIs，減少含氮代謝物的產(chǎn)生，降低肝腎負(fù)擔(dān)。主要適用于肝腎疾病患者，如急性腎炎、急慢性腎功能不全或衰竭、尿毒癥、嚴(yán)重肝硬化、肝昏迷等病人。配膳原則：蛋白質(zhì)攝入量低于 40g 或 ，保證蛋、乳、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，避免負(fù)氮平衡，尤其是密切觀察病情并隨時(shí)對蛋白質(zhì)攝入量進(jìn)行調(diào)整。低蛋白膳食往往口味單一，更應(yīng)注意烹飪的色香味形和食物搭配，促進(jìn)食欲。 、低脂肪（尤其飽和脂肪和膽固醇）膳食 限制脂肪的攝入就是減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，但是應(yīng)保證必須脂肪酸的供給。適用于胰腺炎、膽囊炎、肥胖、高血脂等患者。配膳原則：主要根據(jù)病人實(shí)際情況和病情進(jìn)行脂肪限制，一般分為 50、 40 和 20g 標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)控制總能量，膽固醇控制在 200mg 以下。其他營養(yǎng)素平衡攝入，增加豆類、新鮮蔬菜水果、五谷雜糧、乳類等攝入。多樣化的烹調(diào)方式結(jié)合，但是忌油炸、油煎或爆炒等烹調(diào)方式。 、低鹽膳食 限制膳食中的含鈉成分，主要是指鹽、醬油和味精等。一般分為三種情況，低鹽（每日鈉鹽低于 2g，忌一切咸食如咸蛋、咸魚、咸肉、腌菜等）；無鹽（每日鈉鹽低于 1g，烹調(diào)時(shí)不加鹽或醬油，用糖醋味調(diào)整）；低鈉（每日鈉鹽低于 ，除了無鹽膳食的要求外，還忌高鈉食物如油菜、芹菜、豆腐干、皮蛋等）。主要適用對象包括心功能不全、急慢性腎炎、肝硬化腹水、嚴(yán)重高血壓、水腫等 。配膳原則：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，同時(shí)根據(jù)病情調(diào)整鈉鹽攝入量，同時(shí)根據(jù)病情調(diào)整鉀鹽攝入，多樣化的烹調(diào)，由于缺鹽會導(dǎo)致口味缺失，應(yīng)結(jié)合番茄汁、芝麻醬、糖醋等方式，以促進(jìn)病人食欲，也可根據(jù)實(shí)際情況合理選用低鹽醬油。 、低嘌呤膳食 由于嘌呤代謝的終產(chǎn)物是尿酸，當(dāng)嘌呤代謝異常時(shí)過量的尿酸因排出障礙而在體內(nèi)堆積引起高尿酸血癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)痛風(fēng)，因此這類病人主要通過限制嘌呤類食物攝入而降低發(fā)病和緩解癥狀。配膳原則：嚴(yán)格限制嘌呤攝入（ 150mg/100g 食物），控制總能量攝入，適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝入，限制膽固醇和脂肪攝 入，保證充足的蔬菜水果。下面的食物禁忌 —— 酒類、海魚類、豆制品、內(nèi)臟、濃湯等。 、特殊診斷試驗(yàn)膳食 、膽囊造影試驗(yàn)膳食 造影前一天中午高脂肪膳食（肥肉、奶油、油炸食品等），晚餐完全無脂膳食（稀飯饅頭類），晚餐后口服造影劑，并禁煙禁酒禁食，次日晨空腹攝片，若顯影明顯再進(jìn)食高脂膳食 1 次，再次觀察造影。 、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食 OGTT 是輔助診斷糖尿病的重要手段，通過口服葡萄糖后血糖的變化梯度用以輔助診斷糖尿病。實(shí)驗(yàn)前正常進(jìn)食（尤其是正常量主食），每日碳水化合物不少于 250g，實(shí)驗(yàn)前一 晚晚餐后禁食、忌咖啡和茶，次日清晨采空腹血，其后口服葡萄糖 75g 和300400ml 水，分別于餐后 30min、 60min、 120min 和 180min 采