【正文】 1 理賠客戶服務(wù)部管理手冊(cè) 安盟保險(xiǎn)（中國）有限公司 吉林省分公司 2 目 錄 一、車險(xiǎn)未決賠案管理辦法………………………… 3 二、車險(xiǎn)公估管理辦法 ……………………………… 13 三、 車險(xiǎn)理賠人傷案管理辦法 ……………………… 20 四、拒賠案件管理辦法 ……………………………… 26 五、查勘定損管理辦法 ……………………………… 30 六、異地查勘管理辦法 ……………………………… 61 七、車輛多次出險(xiǎn)案件管理辦法 …………………… 64 八、客戶理賠檔案（已決案 件）管理辦法 ………… 66 九、重大案件管理辦法 ……………………………… 90 十、投訴管理辦法 …………………………………… 94 3 車險(xiǎn)未決賠案管理辦法 一、 目的 ： 車險(xiǎn)未決賠案管理是車險(xiǎn)理賠管理的重要組成部分，是我們理賠工作高質(zhì)量、高效能完成的必要保證。同時(shí)，規(guī)范化的未決管理也是為了確保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營核算的準(zhǔn)確和合理。 二、 未決賠案的定義 ： 未決賠案是指保險(xiǎn)事故業(yè)已發(fā)生，保險(xiǎn)人尚未核準(zhǔn)賠付的賠案。它包含三類案件： 業(yè)已發(fā)生尚未報(bào)案 的賠案 這部分必須根據(jù)公司車險(xiǎn)的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、發(fā)生賠案概率和業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等參數(shù)通過精算得出，在國內(nèi)是按照行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提。 業(yè)已報(bào)案，公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)尚未確認(rèn)責(zé)任、損失進(jìn)行立案的賠案 根據(jù)已發(fā)生案件涉及的險(xiǎn)種情況，采用以往類似案件案均賠 4 款方法（三者險(xiǎn)按財(cái)物、人傷和車損細(xì)化統(tǒng)計(jì)案均賠款）提取未決賠款準(zhǔn)備金；目前，公司是根據(jù)機(jī)構(gòu)上一年賠案案均在業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)定后由業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接記取未決的。 系統(tǒng)業(yè)已立案，但尚未作已決結(jié)算的賠案 保險(xiǎn)公司理賠人員在接報(bào)案后對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行查勘（初步核損）后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照經(jīng) 驗(yàn)進(jìn)行確定賠案預(yù)估金額和責(zé)任，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行立案后生成的未決賠案。 三、 未決賠案管理的責(zé)任 產(chǎn)品首核對(duì)本產(chǎn)品的未決賠案管理負(fù)責(zé) 各分支機(jī)構(gòu)首核對(duì)本機(jī)構(gòu)的車險(xiǎn)未決賠案管理負(fù)責(zé) 各分支機(jī)構(gòu)理賠部門必須指派（或由具體人員兼）未決日常管理責(zé)任人（一般應(yīng)由理賠部門的調(diào)度直接負(fù)責(zé)）。 四、管理要求： 未決管理工作分為三個(gè)方面：理賠過程中的未決賠案監(jiān)控管理、未決賠案的催辦和回訪工作和未決賠案的清理工作。 5 （一） 理賠過程中的未決賠案監(jiān)控管理 自保險(xiǎn)公司受理報(bào)案開始，保險(xiǎn)人就應(yīng)建立理賠卷宗，進(jìn)入正常的理賠程序。為了保證理賠過 程的合理和暢通，建立理賠過程的未決賠案監(jiān)控管理十分必要。 我們又將此部分的管理工作分為： 流程管理 ， 時(shí)效管理 和 數(shù)據(jù)管理三個(gè)方面 A、流程管理： 按照公司車險(xiǎn)理賠流程，各環(huán)節(jié)未決賠案管理的要求如下： 接報(bào)案環(huán)節(jié)：生成未決賠案卷宗，通過報(bào)案信息索引登陸電腦系統(tǒng)，核對(duì)保單是否有效，是否保險(xiǎn)事故，保費(fèi)是否已交等信息后，判斷是否受理報(bào)案。登錄報(bào)案信息，打印保單抄件、報(bào)案登記表，接報(bào)案人簽字后形成卷宗移交調(diào)度。 調(diào)度環(huán)節(jié)：清分報(bào)案案件，合理選派理賠人員，進(jìn)入查勘、核損環(huán)節(jié)。進(jìn)行未決案件登記，建立未決案件跟蹤。對(duì)未 決案件的理賠處理進(jìn)行有效的監(jiān)控。 查勘、核損環(huán)節(jié)：建立理賠負(fù)責(zé)人制度，案件第一查勘人 6 或主要查勘人為本案的理賠責(zé)任人，肩負(fù)著及時(shí)查勘、客戶理賠指導(dǎo)、內(nèi)部查勘協(xié)調(diào)、人傷調(diào)查協(xié)調(diào)等工作。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)按照要求收集本案預(yù)估損失信息，提交內(nèi)勤進(jìn)行電腦系統(tǒng)立案處理。協(xié)調(diào)內(nèi)部核損、核價(jià)工作，及時(shí)對(duì)損失進(jìn)行核定，提出重案協(xié)助、疑難調(diào)查等需求，按照公司理賠要求完成全部的查勘核損工作后，收集齊全理賠資料，整理后移交理賠內(nèi)勤（未決管理內(nèi)勤）。 繕制環(huán)節(jié)：按照要求收集客戶遞交的索賠資料，及時(shí)整理、審核，合理理算，同時(shí)完成電腦 繕制工作，提交復(fù)核后申請(qǐng)核賠。 B、時(shí)效管理： 按照流程管理，未決賠案的時(shí)效要求： 按照條款要求，客戶須在 48 小時(shí)內(nèi)報(bào)案，因此，接報(bào)案環(huán)節(jié)只能受理正常報(bào)案。對(duì)于超時(shí)報(bào)案情形必須提交核賠人審核處理。 電話接報(bào)案情形，必須在客戶報(bào)案 10 分鐘內(nèi)完成全部的接報(bào)案工作移交調(diào)度。對(duì)于須緊急查勘和處理的案件，調(diào)度也必須在此時(shí)間內(nèi)安排理賠人員進(jìn)行查勘。也就是說，在客戶報(bào)案后 7 10 分鐘內(nèi)，我們的理賠人員必須主動(dòng)與客戶進(jìn)行聯(lián)系，約定查勘工作。 現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求：分支機(jī)構(gòu)理賠部門所在地（市區(qū)），必須在 30 分鐘內(nèi)趕達(dá)現(xiàn)場(chǎng)； 所在地郊區(qū) 1 小時(shí)內(nèi)趕達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；省內(nèi)要求不超過 4 小時(shí)趕達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，省外優(yōu)先考慮代查勘 ,對(duì)于無法委托和需要派人查勘的情形 ,不得超過 48 小時(shí)趕達(dá)出事地。在實(shí)施過程中遇到交通堵塞、航班延誤等特殊情形必須主動(dòng)與客戶聯(lián)系協(xié)商處理。 預(yù)估立案時(shí)限要求：按照公司車險(xiǎn)理賠工作計(jì)劃，前期要求自接報(bào)案之日起 9 天內(nèi)，必須完成全部查勘和預(yù)估工作，進(jìn)行電腦預(yù)估錄入，確認(rèn)立案。 定損時(shí)限要求： 車損：簡(jiǎn)易事故，在核價(jià)體系健全的機(jī)構(gòu)逐步做到當(dāng)場(chǎng)出單，其他機(jī)構(gòu)也必須在 1 個(gè)工作日內(nèi)出單； 常見車型損失金額在 1 萬元以下的， 2 個(gè)工作內(nèi)出單； 13 萬元情形的須在 3 個(gè)工作日內(nèi)完成； 3 萬元以上的，必須在 5 個(gè)工作日內(nèi)完成。 8 財(cái)物核損：要求 3 個(gè)工作日內(nèi)完成損失清點(diǎn)和市場(chǎng)詢價(jià)等工作，在核賠人審核后出具核損報(bào)告。需要聘請(qǐng)其他機(jī)構(gòu)評(píng)估的情形，提交調(diào)度和核賠人處理。 未決案卷管理要求：理賠人員處理完畢查勘、核損工作后，整理完畢相關(guān)理 賠單證，及時(shí)將未決卷宗移交未決管理內(nèi)勤建檔管理。調(diào)度與未決管理人員有責(zé)任進(jìn)行內(nèi)部理賠催辦和督促未決卷宗的及時(shí)流轉(zhuǎn)。 繕制時(shí)限要求：理賠內(nèi)勤接收客戶索賠資料后及時(shí)整理審核，簡(jiǎn)易案件當(dāng)場(chǎng)繕制提交核賠；其他案件必須在 3 個(gè)工作日內(nèi)完成 繕制工作。建立案件審批環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)和時(shí)效監(jiān)控管理，負(fù)責(zé)包括上報(bào)案件的及時(shí)遞交和催辦工作，保證案件的及時(shí)審理和結(jié)案賠付。 C、數(shù)據(jù)管理 未決賠案管理中涉及： 預(yù)估賠款錄入管理：公司除對(duì)未決案件進(jìn)行時(shí)限管控外，要求理賠人員必須及時(shí)查勘和清點(diǎn)，確認(rèn)責(zé)任和損失預(yù)估，按照 9 損失分類及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入電腦系統(tǒng)。 （半）年度預(yù)估偏差率考核指標(biāo)必須達(dá)到如下要求： 預(yù)估偏差率Ⅰ： 25% 預(yù)估偏差率Ⅱ：177。 5% 定義：預(yù)估偏差率Ⅰ＝∑│個(gè)案預(yù)估金額 個(gè)案實(shí)賠金額│ /總的實(shí)賠金額 預(yù)估偏差率Ⅱ＝（總的預(yù)估金額 總的實(shí)賠金額） /總的實(shí) 賠金額 穩(wěn)定準(zhǔn)備金管理：為了保證未決準(zhǔn)備金的相對(duì)準(zhǔn)確，要求進(jìn)行第一次預(yù)估后，對(duì)于有較大變化的情形必須進(jìn)行第二次預(yù)估錄入修改預(yù)估賠款（在立案操作前）。 未決賠案統(tǒng)計(jì)要求： (1)核賠人必須對(duì)未決案件的數(shù)量和處于各種狀態(tài)下賠案數(shù)量進(jìn)行監(jiān)控，也就是要求接報(bào)案、調(diào)度、未決管理和繕制等崗位定期提交統(tǒng)計(jì)清單給核賠人和機(jī)構(gòu)首核。 10 (2)未決清單和數(shù)據(jù)由未決管理崗定期從系統(tǒng)中提取編制報(bào)表（其中已報(bào)案未立案部分未決金額為年初按照機(jī)構(gòu)上年度案均賠款金額設(shè)置后系統(tǒng)自動(dòng)生成），提交核賠人復(fù)核，經(jīng)機(jī)構(gòu)首席審核后方可提交財(cái)務(wù)作 為核算依據(jù)。 （二） 未決賠案的催辦和回訪工作 為了保證理賠工作的及時(shí)性，我們要求除了對(duì)內(nèi)部未決流轉(zhuǎn)進(jìn)行催辦外，必須建立對(duì)客戶的理賠催辦和回訪制度。我們要求各分支機(jī)構(gòu)必須建立賠案跟蹤和回訪崗位（可以并列到市場(chǎng)客戶管理崗），對(duì)客戶理賠提醒催辦，協(xié)助理賠工作的及時(shí)完成，體現(xiàn)保險(xiǎn)的服務(wù)職能。 （三） 未決賠案的清理工作 未決管理工作的另一項(xiàng)重要工作就是進(jìn)行定期的未決賠案的清理，它包括： 每天下班前接報(bào)案人員和調(diào)度一起對(duì)受理案件的清理，保證案件及時(shí)流轉(zhuǎn)到理賠流程。 每周進(jìn)行一次報(bào)案信息清理工作。對(duì)于未處理的案件 ，核 11 對(duì)報(bào)案登記臺(tái)帳和電腦登記記錄，保證實(shí)際流轉(zhuǎn)和電腦記錄完全統(tǒng)一。 每周對(duì)處于查勘、核損環(huán)節(jié)的未決賠案與報(bào)案登記進(jìn)行核對(duì)一次，及時(shí)收集查勘意見，注銷不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或在免賠范圍內(nèi)的報(bào)案登記。注銷報(bào)案登記必須報(bào)調(diào)度或核賠人簽字同意方可進(jìn)行，在報(bào)案登記本備注欄簽注“注銷”，同時(shí)在電腦中報(bào)案登記欄注銷報(bào)案登記。要求將報(bào)案、查勘資料收集建立注銷實(shí)物檔案保存，以便今后核查。 每月對(duì)未決案件進(jìn)行一次全面的內(nèi)部清理工作，配合客戶催辦和回訪，對(duì)于客戶無責(zé)、客戶主動(dòng)放棄索賠等情形的案件進(jìn)行清理，清理必須有客戶正式回復(fù)或 其他書面證明，報(bào)核賠人簽字同意后方可注銷。要求將相關(guān)資料留存，建立注銷案件檔案?jìng)洳椤? 按照季度、半年、年度安排未決案件全面清理工作，保證未決案件的準(zhǔn)確和及時(shí)處理。按照條款和有關(guān)法律規(guī)定的有效索賠時(shí)限要求，對(duì)相關(guān)案件進(jìn)行清理，要求對(duì)跨年度和兩年以上案件重點(diǎn)清理。 12 五、考核指標(biāo) 及時(shí)立案率：半年度考核要求大于 94%，年度考核要求大于 97%. 預(yù)估偏差率：（半）年度考核要求： 預(yù)估偏差率Ⅰ≤ 25% 預(yù)估偏差率Ⅱ177。 5% 會(huì)計(jì)年度制結(jié)案率：（半）年度考核要求大于 80% 六、 總公司車險(xiǎn)部通過系統(tǒng)監(jiān)控和 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)等方式，對(duì)分公司未決賠案的有關(guān)內(nèi)容如未決賠款金額、數(shù)據(jù)錄入等進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估。未決管理也作為總公司車險(xiǎn)部對(duì)機(jī)構(gòu)工作檢查的必檢項(xiàng)目，檢查結(jié)果列入對(duì)機(jī)構(gòu)首席核保人的政策執(zhí)行力度考核項(xiàng)。 七、 本管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。 13 車險(xiǎn)公估管理辦法 為了規(guī)范車險(xiǎn)公估管理，加強(qiáng)車險(xiǎn)理賠外部合作模式的探討，特制定本管理辦法，請(qǐng)各分支機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。 第一部分：公估引入的審批程序 各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際需要和當(dāng)?shù)毓廊说氖袌?chǎng)狀況，本著專業(yè)支持和節(jié)省成本的目的，可以探討在車險(xiǎn)理賠工作中引入車險(xiǎn)公估人的模式 。 按照公司理賠管理規(guī)定，對(duì)于有意引入車險(xiǎn)公估的分支機(jī)構(gòu)，必須擬定詳實(shí)的公估引入報(bào)批材料，上報(bào)總公司車險(xiǎn)部審批，得到批準(zhǔn)后方可引入公估并列支相關(guān)費(fèi)用。 報(bào)批材料應(yīng)包括： 引入公估的可行性報(bào)告和成本核算資料。 擬引入的公估公司資料和評(píng)估材料，以及參照本管理辦法要求制定的《公估管理細(xì)則》。 經(jīng)過初步協(xié)商后的《協(xié)議》范本，協(xié)議有效期最長為一年。 14 （續(xù)簽時(shí)必須上報(bào)詳實(shí)的合作期間考核評(píng)估報(bào)告和續(xù)簽申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)總公司車險(xiǎn)部同意后方可續(xù)簽） 第二部分：公估引入的使用范圍 按照車險(xiǎn)理賠管理要 求，分支機(jī)構(gòu)目前只能將查勘和核損環(huán)節(jié)的相關(guān)工作委托給公估，不得將未決管理和核賠等重要環(huán)節(jié)外委。同時(shí)，還必須建立有效的外委工作監(jiān)控機(jī)制，切實(shí)保證外委工作的質(zhì)量和時(shí)效。對(duì)于需要對(duì)公估開放業(yè)務(wù)系統(tǒng)的環(huán)節(jié)也必須報(bào)經(jīng)總公司車險(xiǎn)部和信息技術(shù)部審批同意后方可開放。 可以探討外委的理賠環(huán)節(jié)：接報(bào)案工作；查勘調(diào)度工作；查勘工作；車輛定損工作；人傷核損工作；財(cái)物核損工作；重案調(diào)查工作等。 不得外委的理賠環(huán)節(jié)：未決管理工作；理賠繕制及復(fù)核工作；核賠工作；結(jié)案付款工作；賠案管理工作等。 引入公估后須建立的管理環(huán)節(jié)：保險(xiǎn)核價(jià)確認(rèn)；復(fù) 勘；公估工作監(jiān)督；客戶意見反饋等。 第三部分：公估管理要求 15 公估人員管理要求： 引入我司車險(xiǎn)理賠的公估公司人員必須具備公估資格，兩年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)我司考試合格后方可采用上崗?？荚囉煞止窘M織，考試內(nèi)容報(bào)總公司車險(xiǎn)部審批后使用，考試內(nèi)容應(yīng)包括： （ 1）車險(xiǎn)相關(guān)的保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí) （ 2）安盟保險(xiǎn)車險(xiǎn)理賠管理制度 （ 3）車險(xiǎn)查勘定損專業(yè)知識(shí) 分支機(jī)構(gòu)須建立公估人管理檔案，定期進(jìn)行考評(píng)和考核。 對(duì)理賠環(huán)節(jié)的公估管理要求： （ 1）分支機(jī)構(gòu)須對(duì)引入公估后的理賠流程和管理要求進(jìn)行調(diào)整，制訂切合實(shí)際的合作流 程和管理模式，報(bào)總公司車險(xiǎn)部審核通過后下發(fā)執(zhí)行。 （ 2）分支機(jī)構(gòu)須按照公司車險(xiǎn)未決管理的要求分解對(duì)公估的具體要求，制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，要求公估人必須按照我司的要求執(zhí)行，并列入對(duì)公估人的考評(píng)和考核內(nèi)容。 16 （ 3）分支機(jī)構(gòu)須建立如下監(jiān)督機(jī)制： ①工作質(zhì)量監(jiān)督：在理賠流程中必須設(shè)立專職的公估工作質(zhì)量監(jiān)督崗，對(duì)核損、核價(jià)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)分級(jí)介入管理，切實(shí)保證理賠工作質(zhì)量。 ②工作時(shí)效監(jiān)督：對(duì)于公估工作設(shè)立專職的理賠時(shí)效監(jiān)督崗，按照我司的理賠工作時(shí)效要求嚴(yán)格執(zhí)行。 ③服務(wù)規(guī)范監(jiān)督：在簽訂的協(xié)議中必須明確服務(wù)的規(guī)范，要求公 估必須按照服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。同時(shí)，在實(shí)際工作中建立客戶回訪、案件跟蹤和業(yè)務(wù)溝通等制度，加強(qiáng)對(duì)公估工作的監(jiān)督。 （ 4）須建立保險(xiǎn)和公估之間的定期例會(huì)和溝通制度：雙方應(yīng)明確指派公估合作具體負(fù)責(zé)人，建立周期不得長于月度的例會(huì)和溝通制度，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)和處理。 （ 5）簽訂的協(xié)議中必須明確具體的考核辦法和罰則：要求對(duì)公估進(jìn)行定期的考核，對(duì)于出現(xiàn)的違反約定或工作失誤等情形，必須明確經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任，制定罰則約束（建議可以采取繳納保證金的方式進(jìn)行約束）。