【正文】 費森尤斯 4008 系列血液透析機中文維修手冊 第一章血液透析機概述及影響因素 第一節(jié)血液透析機概述及進期發(fā)展 (1)(2) (1) 血液透析是一種血液凈化療法，它替代了正常腎臟的部分排泄功能，是搶救急、慢性腎功能衰竭的最有效的措施之一。血液透析機可以幫助病人度過逆性尿毒癥危險期，維持終末期尿毒癥患者的生命，或為腎移植做準備?，F(xiàn)代的血液透析還被拓展用于藥物中毒、戒毒、心力衰竭等各系統(tǒng)疾患中。利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透、彌散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì) 紊亂以達到治療的目的。 血液透析機主要是用于慢性腎功能衰竭患者維持生命的治療設備，也是急性腎功能衰竭、高血容量引起的急性左心衰和肺水腫、重度藥物和藥物中毒等必須的急救醫(yī)療設備。它是集計算機、電子、機械、流體力學、生物化學、光學、聲學等于一體的體外循環(huán)系統(tǒng)。 液透析機的組成及原理 在血液透析過程中，病人的血液是通過透析器在體外進行循環(huán)的。透析器有兩個一塊薄膜分離開的內(nèi)室，其中的一個注入血液，另一個注人透析液。其中薄膜是半透明的，只能讓水分和特定的大小溶質(zhì)通過，而體外環(huán)境是受血液透析機的監(jiān)控，血液也同 時配置透析液。當治療病人開始時，病人的血液含有多余的液體和廢物，為了清除多余的液體，便需要利用透析器中的薄膜兩邊的壓力梯度，這個梯度促使水分通過超濾過程離開血液穿過薄膜進人透析液，在整個治療過程中，超濾出來的液體容量應該與多余的液體量相符，這樣即可以使血容量得到調(diào)整，而血液中的廢物也被清除；超濾及溶質(zhì)清除一般是同時進行的。血液透析機在治療病人時，血液的動脈端經(jīng)血泵驅(qū)動引出，經(jīng)肝素泵緩慢推注肝素持續(xù)抗凝，血路部分直接對體外循環(huán)的血液進行監(jiān)控。在透析的過程中主機的監(jiān)護系統(tǒng)進行實時監(jiān)測靜脈壓、透析液壓力、溫度、漏 血、液位、氣泡等的變化，當發(fā)生異常情況，即發(fā)出聲光報警并停止血泵工作。血液透析機裝置主要由血液透析機、透析器、水處理和輔助裝置組成。它實現(xiàn)了腎臟功能替代，通過把體外遁環(huán)路徑與患者的循環(huán)系統(tǒng)相連來完成的。雖然血液透析機品種很多，外形設計各具特色，但透析機的基礎構(gòu)造是相同的，目前血液透析機主要包括兩個系統(tǒng)：透析液供給系統(tǒng)和體外血液循環(huán)系統(tǒng)。 1． 透析液供給系統(tǒng) 血液透析機透析液供給系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的目的是配制成分別達到一定要求的濃縮透析液，調(diào)節(jié) 流量維持透析液的一定的溫度和壓力，完成超濾脫水，監(jiān)測、報警和消毒 功能。在結(jié)構(gòu)上包括溫度控制系統(tǒng)、除氣系統(tǒng)、容量比例及電導率監(jiān)控系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血監(jiān)測系統(tǒng)。 1 溫度控制系統(tǒng)溫度控制系統(tǒng)由熱交換器、加熱器、溫度傳感器組成，通過計算機系統(tǒng)控制透析溫度，設定值為 34℃ ～ 39℃ ，一般溫度保持在 36℃ ～ 375℃ 之間，透析一次患者接觸的透析液量為 10L～ 200L，為避免體溫降低需加熱至36℃ ～ 37℃ 。高于 42℃ 時則蛋白變性，高于 45℃ 時則發(fā)生溶血，過低可引起寒戰(zhàn)、不適和心律失?；颊?。當透析液溫度低于 30℃ 或高于 40℃時會自動報警，若改為旁路，則能確保安全。在使用熱消毒程序時，由加熱器 將液體溫度升高 85℃ ～ 97℃ ，并循環(huán)沖洗 20 分鐘以上。 2 除氣系統(tǒng)除氣系統(tǒng)一般包括除氣室、除氣負壓 (泵 )閥及管路，使溶解在反滲水中的氣體擴張成氣泡逸出。 3 容量比例及電導率監(jiān)控系統(tǒng)容量比例及電導率監(jiān)控系統(tǒng)一般包括 A、 B 兩個泵， A、 B 混合室和 A、 B 電導率監(jiān)測單元。配制透析液是將濃縮的透析液或粉末與反滲水按一定的比例混合，一般為 1 份濃縮液與 34 份透析用水混合，達到需要的濃度。早期的透析機需用手工配制透析液，在貯槽內(nèi)注入一定量的透析用水，再加入適量用干粉或濃縮液，攪拌均勻供透析用，現(xiàn)代的透析機一般采用自動比例稀釋 的配液功能，由計算機系統(tǒng)依據(jù)默認或設定的配方控制 .A、 B 泵吸入定量的 A、 B 劑，分別與水混合，電導率探頭用于監(jiān)測報警和／或反饋控制泵速，透析液的電導度主要反映鈉離子濃度。當超過預定值 5％時，電導度傳感器即發(fā)出聲光報警信號，此時透析液不經(jīng)透析器，而改從旁路流過。 臨床透析液的混合配制裝置分為兩類： ① 中央透析液輸送系統(tǒng)，所有透析液均由統(tǒng)一機器配制稀釋以供多臺透析機使用，現(xiàn)應用于臨床的多人用透析液中央自動供給裝置增加了監(jiān)測及反饋系統(tǒng)，占用空間小，沖洗較簡便。 ③ 單機透析輸送系統(tǒng)，每個透析機分別配制各自的透機液，其優(yōu)點 是對具體的病人，可調(diào)節(jié)透析液的組成。 4 超濾系統(tǒng)超濾不僅是血液透析機的基本功能，也是患者衡量透析質(zhì)量最直觀和最敏感的因素，超濾控制系統(tǒng)通過在透析液一側(cè)增加負壓，增加跨膜壓除去患者體內(nèi)多余的水分。 5 漏血監(jiān)測裝置漏血監(jiān)測裝置是由光源和光敏電阻構(gòu)成，用來檢測來自透析器的廢液中有無可能的血液滲漏，血液混入后從光的透過量及反射量的變化發(fā)現(xiàn)血液的漏出，從而觸發(fā)漏血報警，系統(tǒng)停止血泵運轉(zhuǎn)。標準的漏血報警敏感度為 2022： l，即在 1L 透析液中有 以上血液混入時即發(fā)出警報?？缒焊哂?67Kpa 可引起透析器破膜，破膜后 由于未滅菌的透析液與血液接觸，可能危及生命。 除上述裝置以外，透析液系統(tǒng)還包括許多閥門和壓力調(diào)節(jié)器、沖洗和消毒液吸口等，共 同運作以建立沖洗和消毒回路，實現(xiàn)透析器旁路，進行自檢和校準。 體外血流循環(huán)系統(tǒng) 體外血流循環(huán)系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、壓力監(jiān)測系統(tǒng)、動靜脈壺、氣泡探測器等。 1 血泵血泵裝置是通過兩輪或三輪滾軸擠壓血液管路并滾動驅(qū)趕血液向前運動，將患者的血液引向透析器，用泵的轉(zhuǎn)動次數(shù)和泵管口徑的大小表示其血流量來進行工作的?，F(xiàn)代血液透析機所使用的泵速一般在 350mL／ min 以下。附屬的保護外套開 放檢測器，當保護外套開放時使泵停止，防止操作人員的手和血液管路卷入，滾動軸壓得過緊會破壞血細胞，產(chǎn)生溶血，過松會造成血液返流，降低實際血流量。由于血流量的測定是由血泵的轉(zhuǎn)速來計算的，因此應定期對血泵進行校正，確保安全。校正的方法主要有兩種方式，一是測定單位時間內(nèi)血泵泵出的液體量。二是觀察一個小氣泡通過一段已知長度所用的時間，再根據(jù)管道內(nèi)徑計算流量。 調(diào)節(jié)血流量旋鈕可控制血流量大小，普通血液透析血流量約 200mL／ min，血液濾過 250～ 300mL／ min，高流量透析 300mL／ min～ 500mL／ min。 2 肝素泵肝素泵是以操作者要求的速率連續(xù)向血液管路中注入肝素等抗凝物質(zhì)時使用的裝置，當注入通路被切斷，或注入結(jié)束而透析裝置還繼續(xù)工作時將由超負荷檢測器發(fā)出警報。肝素泵持續(xù)推注便于精細調(diào)節(jié)，避免肝素的血液波動。 3 空氣收集室空氣收集室在體外循環(huán)的血液管路上設有動脈壺和靜脈壺，用以捕捉從上游進入血路的空氣，測量血路內(nèi)的壓力。動脈壺作為各種輸液接口，靜脈壺常作為空氣控測部位。壺內(nèi)置有阻止血凝塊的濾過器，用于防止血凝塊逆流和其他碎屑進入病人體內(nèi)。 4壓力監(jiān)測系統(tǒng)血路系統(tǒng)壓力監(jiān)測分為動、靜脈壓力監(jiān)測器，主要用于處理血液環(huán) 路內(nèi)的斷裂及梗阻。通常通過一濾網(wǎng)與動、靜脈壺相連，經(jīng)標準壓力傳感器來采集血路壓力。壓力計可在其壓力值變動時發(fā)出警報，并可設定發(fā)出警報的上 ,下限指示值。動脈壓監(jiān)測器大多位于血泵前，起監(jiān)護動脈血流的作用，動脈壓一般為 2． 7— 8kPa 負壓，反映透析針的阻力、內(nèi)瘺提供的血流情況，若負壓未檢測出來，可引起溶血及空氣進入血路。靜脈壓測量計借助靜脈壺監(jiān)測器血液側(cè)的出口壓，測定靜脈回流的阻力。靜脈壓一般為 正壓，反映透析針、管路及瘺對血流的阻力。當血路內(nèi)的壓力超過所規(guī)定的限制時，機器將報警并自動關(guān)閉血泵。 5 空氣氣泡控測器采用空氣氣泡探測器來檢測血路中的空氣和防止空氣泵入病人體內(nèi)，是透析機的一種安全特性。一般置于靜脈血路，一旦測得氣泡，即自動夾閉管路，切斷血泵。管路接合不緊密、負壓引起血中氣體釋放、系統(tǒng)中靜脈輸液不慎、空氣回血不慎均可引起空 氣進人透析系統(tǒng)。上述各部件組成了透析機的水路和血路，他們在計算機系統(tǒng)的控制和監(jiān)測下聯(lián)合運轉(zhuǎn)、協(xié)調(diào)工作，從而保證了血液透析體外循環(huán)的穩(wěn)定。 水處理包括濾過（機械性、活性碳、除鐵）、軟化、去離子和反滲透等方法。可根據(jù)水源的水質(zhì)進行選擇應用中央水處 理系統(tǒng)，一般其過程為：水源一加壓泵一沉淀過濾裝置一砂濾器一軟水器一除氯器一反滲機一儲水箱一紫外線消毒一血透中心供水管路。 加壓泵 加壓泵是用來補償自來水壓力不足，保證水處理系統(tǒng)能正常工作，提高水壓到外 4kg／ cm26kg／ cm2。 沉淀過濾裝置 沉淀過濾裝置又稱除鐵、除砂器。由活性炭、多層顆粒大小不一的礦物質(zhì)、氧化劑構(gòu)成，其中含有過濾篩網(wǎng)，其孔徑可達 5μm ，有的甚至小于 0． 2μm 。自來水中的鐵、鎂、淤泥、污物、懸浮物等大顆粒滯留在濾器內(nèi)被去除，但它們將逐漸把整個濾器填得非常緊密，從 而使通過濾器的水壓下降時需要反沖過濾器，以清洗過濾器內(nèi)介質(zhì)、恢復其最初原有的性能。 砂濾器 砂濾器又稱砂濾罐，它從上至下由粗顆粒的硬煤、中等顆粒的砂、細顆粒的石餾石組成，目的是濾過可見的雜質(zhì)及懸浮在水中的膠體物質(zhì)， 25μm ～ 100μm 大小、細菌和金屬復合物，使用壽命取決于進水的水質(zhì)和反沖的頻度和時間。砂濾器壽命為 2 周～ 4 周，屬消耗品，不可再生。一般水處理系統(tǒng)的砂濾都為單罐，沖洗和反沖時需停止工作，一旦出現(xiàn)故障，除非旁路，否則整個系統(tǒng)均停止工作；也可采用雙罐并聯(lián)方式同時工作，提高出水量，使維修和保養(yǎng) 不影響正常工作，沖洗時互用濾過的凈水來延長使用壽命。 ． 4軟水器 通常使用鈉離子交換樹脂組成陽離子和陰離子床，當水通過陽離子床時，鈉離子與水中的陽離子交換，從而清除水中的鈣、鎂、鐵離子，釋放出氫離子，使水的硬度降低，陽離子樹脂離子親和順序為：鈣、鎂、鉀、氫，當水通過陰離子床時，水中的氯化物、氟化物、硫酸鹽、硝酸鹽、碳酸鹽、碳酸氫及其他陰離子被吸附，交換出碳酸氫根，陰離子樹脂的離子親和順序為： O3+,SO NO HCO－ OH、 F。當樹脂吸附鈣、鎂飽和后，需經(jīng)注入高濃度的鈉溶液后再生，使樹脂 重新掛上鈉，恢復共置換鈣鎂的能力。樹脂也有利于細菌的生長，一般每天將軟水器再生 1 次是比較安全可靠的，再生時進行反沖可減少細菌生長的可能性。 炭濾過裝置 碳濾過裝置主要用于吸附氯、氯離子、致熱物質(zhì)、色素物質(zhì)、色素等裝置難以去除的物質(zhì)。常用顆粒狀的活性炭，并且具有多孔性（表面有孔徑為 05～ ），表面積大、吸附能力強，不但能吸附氯、氯胺，而且還能吸附分子量在 60 一 300d 的物質(zhì)，如有機物、無機物、致熱源、農(nóng)藥和工業(yè)溶劑等?；钚蕴繜o法通過沖洗再生，需定期更換。膜的多孔性和親和性有利于細菌生長 ，可導致陰性桿菌和內(nèi)毒素增多。如果超過炭的吸附能力，氯胺的含量在 ／ L 對，即可導致患者溶血和貧血。 反滲透裝置 根據(jù)膜滲透原理，水分是從低濃度溶液經(jīng)半透膜到高濃度溶液，若在高濃度溶液一側(cè)加壓可使水分由濃度高的溶液經(jīng)半透膜到濃度低的溶液。目前大多使用膜式反滲機，各種離子無法通過反滲膜，利用高壓透過來的水便成為高純度的稀釋水，能有效地排除水中溶解的無機物質(zhì)、有機物、細菌、致熱源物質(zhì)和顆粒，分子量大于 200d的物質(zhì)均不能通過該膜，反滲透裝置是水處理的關(guān)鍵部分，常用的反滲膜為醋酸纖維素膜、聚酞胺 膜和聚礬纖維合成膜，微孔直徑接近 200nm。反滲水可去掉水中 95％的溶質(zhì)，基本達到透析用水標準。反滲過程中水溫十分重要，水溫 25℃ 時， 90％～ 95％的溶質(zhì)被清除。另外水的 PH 值也很重要。如果 pH 值超過 8時，反滲膜易破壞，應經(jīng)常保持濕潤，每周清洗消毒一次 ,一般三年后性能降低 25％。 貯水箱 如水處理系統(tǒng)的產(chǎn)水量不足，可在反滲機后加用貯水箱作為補償。反滲水先進入貯水箱，再通過加壓泵加壓后送往透析機。在非透析時間反滲機將水箱充滿反滲水備用，透析時反滲機亦同時工作，與貯水存水同時供應透析。貯水箱的優(yōu)點是： ① 起緩沖作用，通過延長反滲機的工作時間來滿足用水，無需增大水處理系統(tǒng)的功率； ② 水處理系統(tǒng)的工作時間可與透析時間分開，便于其他用水需要； ③ 沖洗或維修時不影響透析。缺點是： ① 增加細菌生長機會，需定期消毒沖洗 。② 容積較大，占地較多； ③ 需用增壓泵。 透析器是由透析膜和支撐結(jié)構(gòu)組成。透析的質(zhì)量很大程度上取決于透析器的性能；透析器的種類很多，根據(jù)不同構(gòu)型、超濾系數(shù)和膜材料而分類。 采用高分子材料制成的空心絲，大約 10000余根內(nèi)徑 200μm ～ 300μm 的空心纖維管束在一起裝人圓筒型長 21cm～ 25cm，直徑 3cm～5cm 的苯已烯一丙稀氰共聚物外殼內(nèi)制成。兩端配有動脈血路，血液及透析液分別在管內(nèi)呈反向流動。此型透析器是目前早常用的一種，具有體積小、面積大、超濾脫水和透析效能高、血區(qū)阻力低、預充血量少、隨用性好、破膜 漏血的發(fā)生率小、能重復使用等優(yōu)點。缺點是中空纖維容易凝血、空氣難以排出，影響透析效率。對透析膜材料要求包括無毒、生物相容性好、表面光滑、防凝性好、具有良好的通透性、化學穩(wěn)定性好。透析膜主要有以下四類：再生纖維素膜、醋酸纖維素膜、替代纖維素膜透析器和合成纖維膜透析器。 (2) (1)BTM(血液溫度監(jiān)測儀 )用以調(diào)整透析過程中的熱量平衡 ,大量研究證實 ,對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者 ,提供可控的熱能負平衡將對透析期間血管的穩(wěn)定性起到積極的作用 .運用控制功能 ,治療期間一些非生理性 ,對血管負反映的 ,乃至至今未被注意體溫變化引起的危害將會避免 . (2)BVM(血容量監(jiān)測儀 )癥狀性低血壓時 ,血壓常不可預料的突然下降 ,往往伴有抽搐 ,惡心 ,頭暈和嘔吐 ,極少數(shù)甚至意識喪失 ,這是當前約 20%血液透析患者發(fā)生的最嚴重的并發(fā)癥之一 .盡管導致癥狀性低血壓的機制是復雜和多因素的 .但是超濾導致血容量下降是血壓不穩(wěn)的重要 因素 .為防止體液過量消除 ,費