【正文】 新生兒復(fù)蘇教程 眉山市婦幼保健院 眉山市婦女兒童醫(yī)院 金鴻 前言 ? 新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù) WHO 2022年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年 400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息。 前言 ? 1987年美國兒科學(xué)會（ AAP）和美國心臟協(xié)會（ AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（ NRP） 并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。 ? 2022年我國衛(wèi)生部建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目。幾年來，項目取得了很大成績，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。 第一課 窒息的病理生理學(xué) 胎兒呼吸循環(huán)生理學(xué) 出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟 胎兒期 ?肺動脈收縮 ?肺血流少 ?血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流 出生后肺和血液循環(huán)的變化 ? 肺擴(kuò)張充氣 ? 肺泡內(nèi)液體被吸收 ? 肺動脈擴(kuò)張 ? 肺血流增加 過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題 ? 肺液清除問題： ? （ 1）出生時呼吸暫停 ? （ 2）出生時呼吸力微弱 ? 肺循環(huán)問題 ? （ 1）窒息新生兒肺動脈持續(xù)收縮，肺血流量減少 ? （ 2）肺灌流量減少 窒息新生兒低氧血癥致肺小動脈持續(xù)收縮，動脈導(dǎo)管開放。 ? 窒息和窘迫 ? 在我國 ,窒息至今仍是圍產(chǎn)期兒死亡和致殘的重要原因。 ? 窒息的病理生理發(fā)展程序：缺氧 → 酸中毒→ 機(jī)體應(yīng)激代償 → 失代償 → 產(chǎn)生后果（臟器損傷）。 ? 窘迫各種原因?qū)е氯毖?，引起上述的病理生理發(fā)展程序的所有階段。窒息是窘迫的極端形式。 圍產(chǎn)期窒息與新生兒窒息 ? 概念：特指各種原因（高危因素）使母兒子宮 胎盤血流之間氣體交換發(fā)生障礙，導(dǎo)致兒體嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等抑制。出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)。 ? 診斷：早期確診困難，出生后才能證實是否存在窒息。 ? 新生兒窒息：胎兒窒息在出生后的表現(xiàn)和繼續(xù)。窒息的本質(zhì)是缺氧和酸中毒引起的臟器損害。 ? 嬰兒出生時通常是健壯的 ,在鉗住臍帶后幾乎立即哭叫而開始自主呼吸 ,心率穩(wěn)定在每分鐘 120140次之間 ,最初的中樞性發(fā)紺迅速消退。 ? 有些嬰兒在出生時健康狀況不良而發(fā)生窘迫甚至窒息 ,難以開始足夠的呼吸 ,可能是呼吸暫停 ,或是呼吸力量不足以建立充足的通氣。 新生兒復(fù)蘇的目標(biāo) ? 復(fù)蘇的目標(biāo)就是努力幫助所有的新生嬰兒建立正常的自主呼吸，降低窒息的發(fā)生率和死亡率（不只是針對有窘迫或窒息的嬰兒）。 ? 出生時窘迫的原因可能包括： ? （ 1）子宮內(nèi)窒息 ? （ 2）早產(chǎn) ? （ 3）產(chǎn)婦用藥 ? （ 4）先天性神經(jīng)肌肉疾病 ? （ 5）先天性畸形 ? （ 6）分娩期低氧血癥 ? 一旦鉗住臍帶中斷了胎盤供氧，窘迫而不能開始足夠的自主性通氣的嬰兒將會發(fā)生不斷加重的低氧血癥，并漸發(fā)展成窒息。 窒息的產(chǎn)前高危因素 ? 有報道窒息新生兒有高危因素者達(dá) %，無高危因素者不到 3%。 ? 各種高危因素至少包括下面 6種： ? 臍帶血流受阻 ? 胎盤氣體交換障礙 ? 胎盤母體側(cè)血流灌注不足 ? 母體血液循環(huán)充氧不足 ? 兒體攜氧能力不足 ? 出生時不能使肺擴(kuò)張充氣和由胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷥貉h(huán) 窒息的產(chǎn)前高危因素 ? 盡管目前產(chǎn)科所有的診斷方法均不能確診產(chǎn)前和產(chǎn)程中窒息，只有胎兒娩出后才能證實是否存在窒息，但各種高危因素幾乎都可通過病史、體檢、實驗室檢查、 B超、胎心監(jiān)護(hù)、羊膜鏡檢和胎兒先露部血?dú)夥治龅冉沂尽? ? 做好產(chǎn)前篩查、轉(zhuǎn)診及產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，有助于及時發(fā)現(xiàn)這些高危因素和警惕發(fā)生胎兒窘迫的可能，及時采取適當(dāng)措施，防止窒息的發(fā)生和惡化。 宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧胎兒的改變 原發(fā)性呼吸暫停 ? 當(dāng)胎兒 /新生兒缺氧，最初發(fā)生短暫的快速呼吸，如果窒息繼續(xù)則進(jìn)入原發(fā)性呼吸暫停。給予觸覺刺激和供氧能誘發(fā)呼吸。 繼發(fā)性呼吸暫停 ? 如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降 ? 繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予人工呼吸和給氧的復(fù)蘇 Q u i ckT i m e ? a n d aSo re n so n V i d e o 3 d e co m p re sso ra re n e e d e d t o se e t h is p ic t u re . 原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停 原發(fā)性呼吸暫停 繼發(fā)性呼吸暫停 Heart rate Respirations Blood pressure 窒息新生兒的表現(xiàn) ? 肌張力低下 ? 呼吸抑制 ? 心動過緩 ? 低血壓 ? 呼吸急促 ? 紫紺 肌張力好伴紫紺 肌張力差伴紫紺 新生兒復(fù)蘇原則 ? 復(fù)蘇對象 ? 復(fù)蘇指南及操作流程圖 ? 復(fù)蘇的大體流程 ? 復(fù)蘇需要的設(shè)備和人員 哪些新生兒需要復(fù)蘇 ? 大部分新生兒是有活力的 ? 約 10％的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸 ? 僅 1％的新生兒出生時需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和 /或用藥 ) 才能存活 ? （注：復(fù)蘇針對所有新生兒，并非只針對窒息新生兒） 復(fù)蘇措施應(yīng)用概況 ● 新生兒復(fù)蘇最重要和有效的措施是提供通氣輸氧到嬰兒的肺。 ● 復(fù)蘇 ABCD方案 A 氣道（擺正體位和通暢氣道） B 呼吸（建立呼吸） C 循環(huán) （評價心率和膚色） D 藥物 評價嬰兒出生后的反應(yīng) 體位 ,通暢氣道 ,擦干， 90% 誘發(fā)呼吸 , 供氧 建立有效呼吸 9% 氣囊和面罩 胸外按壓 1% 用藥 2022美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的主要修改 ? 快速評估由 4項變?yōu)?3項，去掉了羊水胎糞污染評估一項。 ? 初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給 CPAP。 2022美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖 的主要修改 ? 初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率 100次 /min，給正壓人工呼吸，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。 ? 正壓通氣后如心率 100次 /min，矯正通氣步驟，如 60次 /min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。 ? 2022年中國新生兒復(fù)蘇項目專家組修訂的中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖： 2022中國新生兒復(fù)蘇指南 ? 2022中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對 2022美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項改動： ? 4項，保留了對羊水胎糞污染的評估。 ? ，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或 CPAP,增加了“常壓給氧”。 2022年流程圖 大約耗時 出生 ? 足月嗎？ ? 羊水清嗎？ 評估 ? 有呼吸或哭聲嗎？