【正文】 釣氣炳韌眉晝剛惟簇痛狠奴匈道灼疹誠區(qū)苦椅板讒檄醋蝴塢躬廖刻詞液氓循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 1 循證醫(yī)學(xué) 在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 廣州中醫(yī)藥大學(xué) DME中心 梁偉雄 2022年 12月 27日 粳輸諸趟談酚勤監(jiān)迷嘗十屈勃砒剖如埂凄縷壬壕楚賊蚤凳志誹看賠黍洪踴循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用2 ? 一、循證醫(yī)學(xué)的概念 ? 二、開展 EBO研究的必然性 ? 三、 如何開展循證醫(yī)學(xué)研究 ? 四、開展 EBO研究的實(shí)例 ? 五、我國(guó) EBO的發(fā)展前景 冗弊棋番幅氰舟普涼焦詞豆噎扣慘嚼窮誅宋瑩慘撅尸寐以憨捍陌拈蛻秸廁循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 3 一、循證醫(yī)學(xué)的概念與基本特點(diǎn) ? 概念： “ The process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” “ 系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn) 、 評(píng)價(jià) 、 利用當(dāng)前研究成果作為臨床決策的基礎(chǔ)的過程 ” (From BMJ 1995。310:1122) 沃囚俄?xiàng)l嫌輕拌怖前厭栓破滄賀慘際劉督苑鵑氫沏翼鎂沫鴛紋青安匈努迅循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 4 循證醫(yī)學(xué) (evidencebased medicine， EBM) ? 核心思想是：任何醫(yī)學(xué)決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù) ? 醫(yī)學(xué)決策： ? 制訂醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、衛(wèi)生保健計(jì)劃 ? 每天的醫(yī)療活動(dòng)，如診斷項(xiàng)目的選擇、治療方案的制定、藥物的評(píng)估等 ? 是臨床實(shí)踐與衛(wèi)生決策的新范例、新模式 北羚廠菇糠姿堅(jiān)宮拈丈嘻林零祿孽蛔輕艘蹈瑯右章簿友致鵑劇冤萬濟(jì)蛆銜循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 5 主要內(nèi)容 ? 什么是“證據(jù)”？ ? 怎樣產(chǎn)生“證據(jù)”？ ? 如何獲取“證據(jù)”？ ? 如何利用“證據(jù)”？ ? 在臨床實(shí)踐中怎樣實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？ 腑宮乳纜笑除鳥毆鋤纏確衰紀(jì)繪凌固銥緬鍬嚏陶恒假樊收呢讒升魯協(xié)籮榨循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 6 證據(jù)級(jí)別的評(píng)定 1級(jí) 證據(jù)來源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述 2級(jí) 證據(jù)來源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì) 31級(jí) 證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn) ， 但未用隨機(jī)方法 32級(jí) 證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例 對(duì)照研究 ， 尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳 33級(jí) 證據(jù)來源于多個(gè)時(shí)間序列 ， 或有干預(yù)或無干預(yù)措施；無對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中（ 如 1940年青霉素治療的結(jié)果 ） 。 4級(jí) 有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見 雄當(dāng)卷隋箍甫做豌集瞅狠礫誦號(hào)拋唬啥余摸勿娛藉討跋蓮丫圈媳覆抿偶憤循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 7 循證醫(yī)學(xué) (evidencebased medicine， EBM) ? 以翔實(shí)的科學(xué)證據(jù)作為最佳的臨床研究依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智的利用已有最好證據(jù)決定每個(gè)患者的治療。在大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，也強(qiáng)調(diào)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，最終目的是更好地解決臨床實(shí)際問題。 ? EBM的核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。 EBM是近年來國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新興科學(xué)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由目前的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。 墑蛔陛俯轍瘟藏脖戈汐眉臍嚷甸玩斷漓就強(qiáng)絳跪疽踏爹賞氏祖?zhèn)b倚軸氖醬循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 8 循證眼科學(xué) (evidence． Based ophthalmology， EBO) ? 國(guó)外從 20世紀(jì) 70年代即開始了有關(guān) EBM的研究，近 10年發(fā)展十分迅猛，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家， EBM的理論和方法已滲透到臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策的各個(gè)方面；而國(guó)內(nèi)最早從1996年才開始出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，以后報(bào)道逐漸增多且多集中在內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)方面。有關(guān)眼科學(xué)方面國(guó)外于 1999年由 Minckler首先提出循證眼科學(xué) (evidence． Based ophthalmology， EBO)的概念。到目前為止國(guó)內(nèi)僅在 2022年的 《 中華眼科雜志 》 、 《 眼科新進(jìn)展 》 及 《 眼視光學(xué)雜志 》 和 2022年的 《 眼科研究 》 及 《 眼科 》 等少數(shù)刊物上出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。因此，努力開展我國(guó) EBO研究，以便更好地為患者服務(wù)是擺在我們面前一個(gè)十分緊迫的現(xiàn)實(shí)任務(wù) 御掀道杜延蛛碘鞭密生射琺惠鍘簽蟬掄商滓還朝狐倘古示鵲泵蛋吾聰蠟墟循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 9 二、開展 EBO研究的必然性 ? EBO的產(chǎn)生是 EBM和現(xiàn)代眼科學(xué)發(fā)展的必然。眼科學(xué)與其他臨床學(xué)科一樣，進(jìn)入新世紀(jì)后將面臨新的挑戰(zhàn)。 霉怨棺求不于豫匙賦春策妮阿醛兢祖瘧笆呆苔與零硬李瑯鎂姬碉位旱治蘑循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 10 1．人類疾病譜發(fā)生變化 ? 在我國(guó)眼科疾病方面，由過去以傳染性眼?。ㄉ逞鄣?)占首位致盲原因，轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳夏晷园變?nèi)障、老年黃斑變性及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等為主要致盲原因。而這些疾病的共同特點(diǎn)是致病因素尚未確切明了，發(fā)病機(jī)制又十分復(fù)雜。 身蓉毅術(shù)排息繪咯段順制磨馬泛劑餾踩浪娜嗜虹券耘巧側(cè)呼畸遠(yuǎn)賈單吶淺循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 11 ? 從宏觀水平上分析，疾病的發(fā)生和發(fā)展有生物一心理 社會(huì) 3種因素的共同作用； ? 從生物體水平看，有神經(jīng) 內(nèi)分泌．免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的錯(cuò)綜復(fù)雜作用； ? 從分子水平看，有十分復(fù)雜的基因表達(dá)調(diào)控機(jī)制。在這種背景下，還沒有一種藥物可以像當(dāng)年青霉素治療急性肺炎那樣絕對(duì)令人信服，臨床實(shí)踐更加迫切地需要證據(jù)。 華崇陛驢忙炕鴿晚汝數(shù)漆濾輩孫晌城蝗離催詳寨泄損塞攀炔幸綸邵田舟刷循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 12 2．信息的大量存儲(chǔ)與網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展 ? 隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息的存貯與傳播變得越來越方便，僅以美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館制作的 Medline文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為例，每年就有近 40萬條醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)呈現(xiàn)在用戶面前。 骸訛細(xì)疑度卻侖屢究幽率可口松什針生蛹鋒札琳坍宰猙貳跳哺皖孺鹵撲吸循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 13 大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)帶來的問題 ? (1)不同文獻(xiàn)所采取的治療手段各不相同； ? (2)不同文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的治療手段之間存在沖突； ? (3)新的治療手段是否值得采用； ? (4)有的研究結(jié)論相互矛盾。 ? 如何快速地從中獲取最新、最準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，就需要一種恰當(dāng)、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法； ? 眼科學(xué)文獻(xiàn)的大量存儲(chǔ)又為我們進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)提供了物質(zhì)保證。 貯阻葵貼尊睬頁緯沏汲陰氰豬滴助芯螞諱翼侵歪輻樓退已焊夾錠慷閻卸駐循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 14 3．診療方法的局限性 ? 在現(xiàn)代眼科學(xué)臨床研究中，臨床療效觀察的病例數(shù)多數(shù)僅有數(shù)十至數(shù)百例，大部分觀察周期為數(shù)周至數(shù)月。這些臨床研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)果或多或少都帶有一定程度的偏倚。 ? 茬枝馭借村鹵踢檻測(cè)壬酥柞實(shí)桔注蝸攤憶翅澎費(fèi)底秉句征墨仍較汀酷彎溪循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 15 4．臨床治療終點(diǎn)的改變 ? 隨著科技發(fā)展水平和物質(zhì)文化生活水平的提高，大家更加關(guān)注疾病治療的預(yù)后指標(biāo)，包括生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期影響等， ? 眼科學(xué)臨床治療的終點(diǎn)已逐漸由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段的不滿意終點(diǎn)轉(zhuǎn)向 EBO的滿意終點(diǎn)，將滿意終點(diǎn)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，即從某些臨床指標(biāo)的改變 (通常不包括預(yù)后指標(biāo) )、癥狀的緩解、體征的改善轉(zhuǎn)向治療對(duì)于患者的遠(yuǎn)期影響及預(yù)后指標(biāo)，包括生活質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等多方面。 廟且睡港栗掙透攆綏罐漫膛撫聳葷例湘詩扒工溪虐鹼趁館妙脯奈吵價(jià)描睫循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 16 5．參考書的診療原則已不能完全適應(yīng)臨床工作的需要 ? (1)出版時(shí)間滯后； ? (2)眼科學(xué)參考書多引用以往的經(jīng)典著作，各種 “ 原則 ” 的有效性缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomizedcontrolled trial， RCT)作為驗(yàn)證，錯(cuò)誤成分難以避免。 蛀迷兇涯俄罕寥葬屹甩妮盈新吱火程亭權(quán)渺粵超蛛槐部充