【正文】 康 復(fù) 醫(yī) 學(xué) 第二章 康復(fù)醫(yī)學(xué)評定 前言 前言 ? 康復(fù)醫(yī)學(xué)評定又稱 康復(fù)評定 ， 是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評定殘疾者功能障礙的種類 、 性質(zhì) 、 部位 、 范圍 、嚴(yán)重程度和預(yù)后 。 康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分 ， 是正確的康復(fù)治療的基礎(chǔ) 。 康復(fù)醫(yī)療過程中可能重復(fù)多次康復(fù)評定 ， 且往往以康復(fù)評定開始 ， 又以康復(fù)評定結(jié)束 。 ? 康復(fù)評定具有以下 目的和作用 ： ① 了解殘疾所致功能障礙的性質(zhì) 、 部位 、 嚴(yán)重程度 、 發(fā)展趨勢 、 預(yù)后和結(jié)局； ② 為制定康復(fù)治療計劃提供客觀的依據(jù)； ③ 觀察殘疾的發(fā)展變化；④ 評定康復(fù)治療的效果 、 ⑤ 開發(fā)新的更有效的康復(fù)治療手段 。 ? 康復(fù)評定的 方法 包括使用儀器評定 ， 或不使用儀器的評分量表 。 第一節(jié) 運(yùn)動功能評定 一、肌張力評定 二、肌力評定 三、關(guān)節(jié)活動范圍評定 四、步態(tài)分析 五、平衡與協(xié)調(diào)功能評定 六、心肺運(yùn)動試驗 七、感覺功能評定 第二節(jié) 日常生活活動能力與社會功能評定 一、日常生活活動能力評定 二、獨(dú)立生活活動能力評定 三、生存質(zhì)量評定 第三節(jié) 腦高級功能評定 一、基本概念 二、認(rèn)知功能的內(nèi)容 三、認(rèn)知功能障礙的評定 第四節(jié) 肌電圖與低頻電診斷 一、肌電圖 二、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 三、神經(jīng)反射檢查 四、誘發(fā)電位 五、低頻電診斷 一、肌張力評定 1. 概述 肌張力是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。其本質(zhì)是緊張性牽張反射，正常人體的骨骼肌處于輕度的持續(xù)收縮狀態(tài)，產(chǎn)生一定的張力即肌張力。 肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒拥幕A(chǔ) 。 肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況 ， 一旦這種支配情況發(fā)生改變 ， 就可導(dǎo)致肌張力過高或過低等問題 。 因此 ，肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或外周神經(jīng)損傷的重要特征 。 肌張力的評定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動障礙評定的重要組成部分 ，因而也是物理治療和作業(yè)治療評定的重要內(nèi)容 。 臨床上肌張力的檢查是以 觸摸肌肉的硬度 和 被動牽伸肢體運(yùn)動時受限的程度 和 感知的阻力 作為判斷依據(jù) 。 肌張力正常時 ， 肢體極易被移動 ， 評定者可很好地改變運(yùn)動方向和速度而不感到異常阻力 ， 肢體的反應(yīng)和感覺較輕 。 肌張力增高 肌肉組織堅實(shí) ， 屈伸其肢體時阻力增加 ，多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 ， 可分為兩種： （ 1） 痙攣 ， 檢查者對患者的諸關(guān)節(jié)做被動活動時 ， 起始感覺有較大抵抗 ， 在運(yùn)動過程中的某一點(diǎn) ， 突然感到抵抗減小 ， 又稱折刀現(xiàn)象 ， 為錐體束損害現(xiàn)象 。 痙攣的分布具有一些特點(diǎn) ， 上肢易累及的肌群為屈肌群 ， 下肢易累及的肌群為伸肌群； （ 2） 強(qiáng)直 （ 或僵硬 ） ， 屈伸肢體時始終阻力增加 ， 又稱鉛管樣強(qiáng)直 ， 其特征是在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在持續(xù)的 、 始終如一的阻力感 ， 為錐體外系損害現(xiàn)象 ， 如帕金森病 。 肌張力降低 肌肉松軟 ， 屈伸其肢體時阻力低 ， 關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大 ， 表現(xiàn)為遲緩性麻痹 ， 見于周圍神經(jīng)病變 、 小腦病變等 。 檢查方法多為手法檢查，給患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動范圍（ PROM）檢查。根據(jù)檢查者的感覺做出判斷。檢查時，最好從檢查者肌肉處于最短的位臵開始，速度要快。 臨床常用的評定分級法有 手法快速PROM評定法 和 修訂 PROM痙攣評定 。前者簡單，評定級別較粗，將痙攣分為輕、中、重三度；后者分為四級， 0級為正常， Ⅰ 級和 Ⅰ +相當(dāng)于輕度， Ⅱ 級相當(dāng)于中度， Ⅲ 級和 Ⅳ 級相當(dāng)于重度。 2. 痙攣的評定 3. 遲緩性麻痹的評定 分級： ★ 輕度 包括肌張力降低；肌力下降；把肢體放在可下垂的位臵并釋放時 ， 肢體只能短暫地抗重力 ， 然后立即落下；仍有一些功能活動 。 ★ 中到重度 包括肌張力顯著降低或消失；肌力零級或 Ⅰ 級 （ 徒手肌力檢查 ） ；把肢體放在可下垂的位臵并釋放時 ， 立即落下；不能進(jìn)行任何有功能的活動 。 4. 注意事項 除了神經(jīng)肌肉反射弧上的病變外，肌腱的攣縮、關(guān)節(jié)的強(qiáng)硬等都會影響肌張力的檢查。檢查時囑被檢者盡量放松，注意兩側(cè)肢體的對比。 二、肌力評定 肌力是指肌肉運(yùn)動時的最大收縮的力量。肌力測定是測定受試者在主動運(yùn)動時肌肉或肌群的力量，藉以評定肌肉的功能狀態(tài)。 肌力測定對肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損，尤其對周圍神經(jīng)病損的功能評定十分重要。肌力測定的主要目的是評價各種原因引起的肌肉功能損害的范圍及程度，評定康復(fù)治療的療效。 常用的肌力測定方法有手法肌力檢查（ MMT）、應(yīng)用簡單器械的肌力測試、等速肌力測試。 1. 手法肌力檢查 MMT檢查時根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位．囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動作，并使動作達(dá)到最大的活動范圍。根據(jù)肌肉活動能力及抗阻力的情況，按肌力分級標(biāo)準(zhǔn)來評定受檢肌肉或肌群的肌力級別。 通常采用 六級分法 ，各級肌力的標(biāo)準(zhǔn)見表 33。每一級可以用 “ +”或 “ ”進(jìn)一步細(xì)分。如測得的肌力比某級稍強(qiáng)時，可在該級的右上角加 “ +”號，稍差時加 “ ”號。 具體見圖 在肌力較強(qiáng) (超過 3級 )時，為了進(jìn)一步作較準(zhǔn)確的定量評定，可用專門的器械進(jìn)行測試。常用的方法有握力測試、捏力測試、背拉力測試、四肢肌群肌力測試等。 2. 簡單器械的肌力測試 3. 等速肌力測定 ? 原理 等速肌力測試儀是為等速運(yùn)動訓(xùn)練和測定設(shè)計的 。 等速運(yùn)動 是指在整個運(yùn)動過程中運(yùn)動速度 （ 角速度 ） 保持不變的一種肌肉收縮的運(yùn)動方式 。 等速儀器內(nèi)部有特制的機(jī)構(gòu)使運(yùn)動的角速度保持恒定 。 如確定角速度為 60176。 /s以后 ， 運(yùn)動時受試者用力越大 ， 機(jī)器提供的阻力也越大 ， 用力越小 ， 提供的阻力也越小 ，這樣使運(yùn)動時的角速度保持不變 。 ? 方法 可進(jìn)行等速向心性收縮測試和等速離心性收縮測試 。 測試時先規(guī)定運(yùn)動的角速度 ， 然后將肢體或其他背測部分固定在儀器的傳動桿或機(jī)構(gòu)上 ， 肢體運(yùn)動時 ， 帶動傳動桿繞軸運(yùn)動 ， 力的大小肌可用力矩表示出來 。 通過測得的參數(shù)進(jìn)行評定 。 4. 肌力測定的禁忌證 嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液或滑膜炎、軟組織損傷席剛剛愈合、骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)急性損傷或拉傷等為絕對禁忌證；疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、亞急性或慢性扭傷或拉傷、心血管疾病為相對禁忌證。 三、關(guān)節(jié)活動范圍測定 1. 概述 關(guān)節(jié)活動范圍 又稱關(guān)節(jié)活動度（ ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動?。ń嵌龋?。分為主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度，前者為肌肉主動收縮產(chǎn)生的，后者則完全由外力活動產(chǎn)生，無隨意肌肉活動。 檢測 ROM是評定運(yùn)動系統(tǒng)功能狀態(tài)的最基本最重要的手段之一，對于判斷病因和預(yù)測預(yù)后、制定系統(tǒng)治療計劃、評定治療的效果具有重要意義。 2. 關(guān)節(jié)活動異常常見原因 關(guān)節(jié)本身的因素 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨損傷