【正文】 常用口腔臨床操作規(guī)范 焦作市新區(qū)牙病防治所內(nèi)部文件 1 基礎(chǔ)篇 為實習進修人員必須掌握的內(nèi)容，主要包括：窩洞預備技術(shù)、齲病治療原則、墊底、牙髓活力測試、玻璃離子充填術(shù)、牙髓失活術(shù)、超聲波潔治術(shù)、窩溝封閉術(shù)、制取印模、乳牙拔除、義齒修理、分牙、粘固帶環(huán)、根尖片拍攝等 14 個內(nèi)容 . （一） 窩洞預備技術(shù) 適應(yīng)癥 適應(yīng)癥 禁忌癥 需進行牙體充填治療的齲洞 術(shù)前準備 設(shè)計窩洞 開擴洞口及病變區(qū) Black 窩洞分類法將齲洞分成 I、 II、II、 IV、 V、 VI 六類。 包括醫(yī)生自身準備、環(huán)境照明、器械等 設(shè)計和預備洞的外形 去除大部分病變組織 病變較為隱蔽的 尤其對于口小洞大的燒瓶狀齲洞，應(yīng)首先打開洞口，使視野清晰 用挖匙和慢速球鉆去腐，洞底少量軟化牙本質(zhì)視不同情況而定 要求包括去凈所有病變部分并盡量保留健康牙體組織。 基本要求為 （ 1） 以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計外形。 （ 2） 洞緣必須擴展到健康牙體組織 （ 3） 外形線盡量 避免牙尖和嵴等承受 咬合力 部位。 （ 4） 外形線應(yīng)圓緩。 （ 5） 鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，以利于清潔和防止繼發(fā)齲。 建立抗力形 （ 1） 洞深：洞底在釉牙本質(zhì)界下，深齲可在墊底后達到此深度。 （ 2） 盒狀洞形 是最基本的抗力形， （ 3） 階梯 的預備：齦壁 與牙長軸垂直 ,有一定深度 1mm。 （ 4） 去除無基釉 和避免形成無基釉 。 （ 5） 薄壁弱尖處理 。 預備固位形 預備輔助固位形 倒凹固位 、 鳩尾固位形 、 梯形固位 等 鄰面固位溝，齦壁的固位槽等 修整窩洞壁 清理窩洞 注意事項 備洞時手機車針必須在用氣冷卻的情況下間斷操作。 備洞時不能 向髓腔方向加壓，防止意外穿髓。 應(yīng)先墊底后做倒凹。 不能為了增加修復體的強度而過度加深窩洞，降低牙的抗力； 抗力形和固位形的設(shè)計應(yīng)綜合考慮窩洞的部位、大小、窩洞涉及的牙面數(shù)、咬合力的大小和不同的修復材料而定；抗力形和固位形可同時預備。 常用口腔臨床操作規(guī)范 焦作市新區(qū)牙病防治所內(nèi)部文件 2 禁忌癥 術(shù)前準備 ① 醫(yī)師自身的準備： 醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平是解除患者疾苦的主要因素，但醫(yī)生 的形象是患者的第一印象，是患者能夠信任的關(guān)鍵。因此，醫(yī)生要衣著整潔， 精神狀態(tài)良好， 還必須戴口罩、帽子，修剪指甲，并洗手消毒，戴消毒手套 。 ② 椅位調(diào)整： 調(diào)節(jié)椅位既是為了患者舒適安全，又使醫(yī)生操作方便和減輕疲勞。檢查治療時，患者半臥或平躺于椅上，上頜牙 牙合 平面與地平面約成 45176。角， 下頜牙 牙 合 平面 應(yīng)與地面平行， 醫(yī)生 的肘部應(yīng)與患者的頭部高度大致相同 ，若以時鐘的字碼表示其位置，患者頭位為 12： 00，醫(yī)生應(yīng)位于 9:30～ 12:30 之間，而助手的位置應(yīng)在 12:30～ 2:30 之間。醫(yī)生檢查時，腳底平放于地面，大腿下緣和雙肩 與地面平行，背部挺直，頭部略向前傾。 ③ 照明： 光線由助手調(diào)節(jié) ， 口腔檢查時必須有適宜的照明，不同的檢查部位對光線需有不同的照明要求，最好完全利用自然光線，在進行其 他 檢查時，往往自然光不能充分滿足照明的需要，而需輔以燈光照明，通常選擇光線能比較集中照到口腔的冷光源 。 ④ 器械準備：口鏡、鑷子、探針各一支，口杯、紙巾一套、高速手機一支、小號金剛砂球鉆一根、 裂鉆 一根、無菌脫脂棉球若干、 75%酒精、 設(shè)計窩洞 開擴洞口及病變區(qū) 去除大部分病變組織 設(shè)計和預備洞的外形： 建立抗力形： 是使修復體和余留牙 結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力時不折裂的形狀。主要有 ： （ 1） 洞深： 窩洞必須要有一定深度，使修復體有足夠厚度，從而具有一定強度，洞底必須建立在牙本質(zhì)上， 一般洞底要求在釉牙本質(zhì)界下 ，但根據(jù)窩洞的部位和修復材料的不同洞深也不一樣。 （ 2） 盒狀洞形 ： 底平 ，側(cè) 壁 平直與洞底垂直， 點線角圓鈍 的盒狀洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生咬合力集中。 （ 3） 階梯 的預備：雙面洞的 牙合 面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線角應(yīng)圓鈍，鄰面的齦壁 與牙長軸垂直 ,并要有一定深度 ,至少 1mm。從而分 散 牙合 力和保護牙髓。 （ 4） 去除無基釉 和避免形成無基釉：無基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時易折裂，除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除所有無基釉。同時，窩洞預備時側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止形成無基釉。 （ 5） 薄壁弱尖處理 ：薄壁弱尖是牙的脆弱部分，應(yīng) 酌情降低高度 ，減少 牙合 力負擔，防止折裂。 預備固位形： 防止修復體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、 脫落的 形狀 。主要有 ： （ 1） 倒凹固位： 倒凹是在洞底的側(cè)髓線角或點角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，充填體突入倒凹，形成洞底略大于洞口的形態(tài)，從而防止充填體與洞底呈垂直方向脫位。 倒凹一般 位于牙尖下方。 （ 2） 鳩尾固位形： 多用于雙面洞，借助于峽部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平方向脫位。要求： ①、鳩尾大小與鄰面缺損大小相匹配，使修復體受力時保持平衡； ②、 鳩尾應(yīng)有一定深度，尤其是在鳩尾峽處， 以獲得足夠抗力； ③、鳩尾預備時應(yīng)沿 牙合 面的窩溝擴展，避讓牙尖、嵴和髓角； ④、 鳩尾峽寬度一般在后牙為所在頰舌尖間距的 1/41/3，前牙為鄰面洞舌方寬度 1/31/2； ⑤、 鳩尾峽的位置應(yīng)在軸髓線角的內(nèi)側(cè) ， 牙合 面洞底的 牙合 方 ； 常用口腔臨床操作規(guī)范 焦作市新區(qū)牙病防治所內(nèi)部文件 3 （ 3） 梯形固位：鄰 牙合 洞的鄰面預備成齦方大于 牙合 方的梯形，防止修復體從與梯形底邊呈垂 直方向的脫位。 預備輔助固位形： 根據(jù)窩洞的情況決定并預備輔助固位形。輔助固位形包括 鄰面固位溝，齦壁的固位槽等。 1修整窩洞壁 ：檢查洞側(cè)壁齲壞是否已完全去凈，洞底殘存的少量齲壞是否完全去凈；抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圓鈍，洞緣釉柱是否與釉柱排列方向一致。 1清理窩洞 ：徹底清洗窩洞，除去窩洞內(nèi)所有碎片和殘屑，檢查有無殘存感染牙本質(zhì)、無基釉及任何不利于修復的情況。 1 注意事項： （二） 齲病的治療原則 一 、 適應(yīng)癥 淺齲：指釉質(zhì)齲，發(fā)生于牙頸部時為牙骨質(zhì)齲和（或）牙本質(zhì)齲。 中齲 ：牙本質(zhì)淺層齲。 深齲：牙本質(zhì)深層齲 可疑齲：指窩溝處較深，色黑，有患齲傾向，未形成典型淺齲。 二 、 治療原則 患淺齲、中齲的乳前牙，齲壞面廣泛或釉質(zhì)發(fā)育不全并發(fā)廣泛齲壞而不易備洞的后牙。行磨除法配合氟化鈉甘油涂擦。有條件時可再用專用漱口劑，如 口潔素 、口腔寶等。 淺齲：充填術(shù) 。 中齲：墊底充填或直接充填 。 深齲：如洞底變色軟齲去凈且牙髓狀況正常，行 OC 安撫 術(shù)、 間接蓋髓 、 墊底充填。如軟齲不能去凈或牙髓充血，行 根管治療術(shù) +全冠修復 （三） 墊底 適應(yīng)癥 術(shù)前準備 ①醫(yī)生準備、椅位調(diào)整、照明參考第一節(jié)窩洞預備技術(shù)； ②器械準備： 口鏡、鑷子、探針各一支，口杯、紙巾一套、高速手機一支、小號金剛砂球鉆一根、 裂鉆 一根、無菌脫脂棉球若干、 75%酒精、 水門汀充填器一支、消毒玻璃板一塊、水門汀調(diào)拌刀一把、單層墊底準備（可選擇磷酸鋅粘固劑（ ZOP）、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑等）、雙層墊底另準備丁香油氧化鋅水粘固劑。 窩洞預備：參考第一節(jié)窩洞預備技術(shù) 墊底方法 適應(yīng)癥 窩洞預備 術(shù)前準備 墊底 修整 注意事項 近髓或達牙本質(zhì)中層的窩洞。 洞底不平的窩洞 牙髓治療術(shù)后的窩洞 分為單層墊底和雙層墊底 洞側(cè)壁上的粘固粉材料可用高速車針的慣性去除，方法：高速手機置于洞的 牙合 方空轉(zhuǎn) 35 秒 ，腳離開腳踏，利用車針的慣性而去除洞側(cè)壁上的粘固粉。 常用口腔臨床操作規(guī)范 焦作市新區(qū)牙病防治所內(nèi)部文件 4 ①、單層墊底 : 中齲較深的或深齲尚未接近牙髓的洞形，為了避免充填材料的刺激性和傳導性，需要墊 底。 在隔濕與干燥窩洞的情況下，根據(jù)窩洞的大小、深度，取適量調(diào)拌好的粘固劑置于窩洞內(nèi)，用充填器蘸粉劑加壓墊底材料，鋪展至各點、線角部位，并壓平。 ②、雙層墊底 洞深接近牙髓，第一層選用丁香油氧化鋅粘固粉，第二層墊底另選用磷酸鋅粘固粉比較適宜。 在隔濕與干燥窩洞的情況下 ,根據(jù)窩洞的大小、深淺，按所需厚度取適量調(diào)和好的氧化鋅丁香油粘固粉置于充填器，擦干凈后稍蘸干粉，以平鋪的方式將其布滿洞底各個部位，尤其是點線角處，然后輕輕壓平，如粘器械，應(yīng)拭凈，蘸干粉再次填壓，基底不應(yīng)厚于 1mm。 修整 注意事項 ①常用的墊底 材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑（ ZOE） ； ②不同的墊底材料性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用； ③ 較深的窩溝需墊雙層，第一層為 ZOE 或氫氧化鈣糊劑 （護髓） ，第二層墊 ZOP，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層，但近髓時仍需氫氧化鈣護髓。 ④ 墊底部位只限于 牙合 面髓壁和鄰面軸壁。墊底后洞形應(yīng)符合 窩洞預備 的基本原則。 ⑤ 基底制成后 35 分鐘可凝固，如需加速，可稍加濕，凝固后再行吹干或拭干。 ⑥修整時還應(yīng)注意固位型的設(shè)計，比如倒凹固位一般是在墊底后制備。 （四） 牙髓活力的測試 一、適應(yīng)癥 需了解牙髓狀態(tài)的各種牙體牙髓 疾病。 協(xié)助診斷。 二、操作程序： 溫度測試法 （ 1）先向患者詳細說明檢查方法及可能的反應(yīng)，取得患者充分合作。 （ 2）隔濕 （ 3）三用槍頭冷水沖去牙齒、唇（頰）面頸 1/3 處，檢查多個牙齒時可由后向前檢查，以免水從前向后流動引起誤診。 （ 4）牙膠棒在酒精燈上燒軟，在未有融化滴落之前迅速放置牙頸 1/3 或 牙合 面。密切注意保護患者，以免燒軟的牙膠滴落至患者面頸部皮膚或牙齦部位。 （ 5）測試時先從患牙鄰近正常牙開始，再檢查患牙 。 電活力測試法： （ 1）先向患者說明檢查方法，取得了充分合作，囑患者出現(xiàn) “麻刺感 ”時 即抬手示意。 （ 2）隔濕 、 吹干牙面。 （ 3）探頭上涂一層牙膏做為電流導體。 （ 4）探頭放牙齒（頰）面頸 1/3 處，勿接觸牙齦。 （ 5）調(diào)節(jié)活力測試器上細電流刻度鈕，從 “0”開始，緩慢增大刻度，直至患者有反應(yīng)時移開探點，并記錄刻度值，一般測兩次，取平均值。 （ 6）測試時先從患牙的鄰近正常牙開始，再測患牙。 三、 注意事項： 患者檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑。 注意不要損傷牙周及粘膜、皮膚。 牙外傷 3 月以內(nèi)的患牙不能使用。 根尖未發(fā)育完成的年青恒牙不能使用 溫度測試法誘導患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時， 才有明確的診斷價值。 常用口腔臨床操作規(guī)范 焦作市新區(qū)牙病防治所內(nèi)部文件 5 （五） 玻璃離子材料充填 一、適應(yīng)癥 前牙 III、 IV 類洞。 根面齲的修復 乳牙各類洞修復 二、術(shù)前準備： 醫(yī)生準備、椅位調(diào)整、照明參考第一節(jié)窩洞預備技術(shù)； 器械準備： 口鏡、鑷子、探針各一支，口杯、紙巾一套、高速手機一支、小號金剛砂球鉆一根、 裂鉆 一根、無菌脫脂棉球若干、 75%酒精、 水門汀充填器一支、消毒玻璃板一塊、塑料調(diào)拌刀一把、凡士林、玻璃離 子粘固粉一套（可選擇增強型玻璃離子或進口玻璃離子粘固粉或者光固化玻璃離子）、如需護髓另需準備氫氧化鈣套裝。 三 、操作程序： 牙體預備 ：窩洞的點、線角應(yīng)圓鈍，不必強求固位形。 清洗窩洞，隔濕： 除 極近牙髓的窩洞先用氫氧化鈣護髓 外，一般不用墊底。 牙面處理：傳統(tǒng)的自凝玻璃離子粘固劑， 75%酒精處理即可，光固化玻璃離子復合體可先用弱酸酸蝕 1020 秒 ，沖洗后吹干、隔濕 。 涂粘結(jié)劑： 調(diào)和型玻璃離子可用玻璃離子濕潤，光固化玻璃離子要均勻涂布 粘結(jié)劑 。 適應(yīng)癥 術(shù)前準備 涂粘結(jié)劑 牙面處理 修整 充填材料 牙體預備 清洗窩洞 涂隔水劑 注意事項 前牙 III、 IV 類洞。 根面齲的修復 乳牙各類洞修復 醫(yī)囑、離開 不必強求固位形 調(diào)和型的可用玻璃離子液體濕潤 光固化型玻璃離子需用粘結(jié)劑、光照 20 秒 光固化玻璃離子材料分