【正文】 小兒液體療法和藥物治療 眉山市婦幼保健院兒科 金鴻 小兒液體療法原則 ? 靜脈輸液主要可以解決以下問題： ? ①快速糾正水電和酸堿紊亂 ；（口服較緩慢 ,有吐瀉或嚴(yán)重的紊亂不能及時(shí)正確解決 ) ? ② 靜脈輸入藥物； (口服吸收差、口服胃腸道反應(yīng)太大，危重病人急救） ? ③補(bǔ)充營養(yǎng)、水分和電解質(zhì) 。（消化道疾病、昏迷等不能進(jìn)食者） 小兒液體療法原則 ? 靜脈輸液是兒科極為重要的治療方法，每個(gè)兒科醫(yī)生必須正確掌握液體療法。 ? 缺點(diǎn)：花費(fèi)大；患兒痛苦大；過多過快或張力過高可致病情加重，還可能引起心衰、肺水腫、腦水腫等不良后果，特別是嬰幼兒。 輸液總原則 ? 液體療法必須個(gè)體化。液體療法原則可歸納為一、二、三、四，即 “ 一個(gè)計(jì)劃、二步走、三定、四句話 ” 。 一個(gè)計(jì)劃 ? 就是把 24小時(shí)患兒需要輸入的液體總量、液體的種類、各種液體的量、需要輸入的藥物放在什么液體內(nèi)輸入、各組液體輸入的順序、液體輸入速度為多少等都計(jì)劃好，開好醫(yī)囑。 一個(gè)計(jì)劃 ? 液體輸入不能想道什么就輸什么，臨時(shí)開醫(yī)囑而沒有一個(gè)統(tǒng)盤的計(jì)劃。 ? 病情愈危重，年齡愈小，輸液就愈要有計(jì)劃。 ? 據(jù)體重、年齡、病情、檢驗(yàn)結(jié)果安排好輸液總量、分組、排序并留出搶救用藥余地，這就是一個(gè)完整的輸液計(jì)劃。 一個(gè)計(jì)劃 ? 具體步驟： ? 根據(jù)體重和年齡計(jì)算出需要輸入的液體總量； ? 根據(jù)病情、血液化驗(yàn)結(jié)果決定需要多少等滲含鈉；生理鹽水、碳酸氫鈉（ 5%碳酸氫鈉為 ）、血漿、全血都要計(jì)算在等張含鈉液之內(nèi)； ? 根據(jù)液體總量扣去等滲含鈉液的量，其余的量以 5%或10%葡萄糖液補(bǔ)充； ? 再計(jì)算哪些藥物須從靜脈鈉輸入，哪些藥物無配伍禁忌，可放在一組輸入； ? 根據(jù)輕重緩急安排好先后輸入的順序； ? 液體總量需留出 10%20%，以備病情變化時(shí)，輸入搶救藥物。 二步走 ? 病人需要補(bǔ)充的液體包括 : ? 第一部分 :累積丟失量 ,指從發(fā)病到開始治療合計(jì)異常丟失的液體 。 ? 第二部分 :繼續(xù)丟失量 ,指治療開始后繼續(xù)異常丟失的液體 。 ? 第三部分 :生理需要量 ,指為了維持生理代謝每天需要輸入的液體。 ? 三部分液體總量不同、張力不同、輸入速度也不同。 二步走 ? 先補(bǔ)充累積丟失量，稱為第一步； ? 再補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量，稱為第二步。 ? 以上原則即為二步走。 二步走 ? 二步走需根據(jù)患兒具體情況決定，并非每個(gè)患兒都需要補(bǔ)充上述三部分液體 。（ exp：腹瀉脫水糾正前后、腸造瘺的外科患兒、腦炎昏迷患兒） ? 二步走補(bǔ)液原則并非一定要從靜脈補(bǔ)充 。（胃腸功能正常，盡可能全部或部分由消化道進(jìn)行，靜脈輸液花費(fèi)高，且營養(yǎng)不全面，全腸道外營養(yǎng)除外。 Exp： 1歲患兒靜脈輸液 100ml/kg/d，即使全部輸入 10%GS，也只能提供 168kj/kg熱量，而維持生命的生理需要量至少要252kj/kg。） 三定 ? 定性：補(bǔ)什么液體？ ? 定量：補(bǔ)多少液體？ ? 定時(shí)：多少時(shí)間補(bǔ)完？ 三定 ? 定性 ? 就是確定水電紊亂和酸堿紊亂的性質(zhì)和程度，決定補(bǔ)什么液體。 ? 包括三個(gè)方面內(nèi)容： ? 張力問題 ? 酸堿紊亂問題 ? 電解質(zhì)問題 三定 ? 張力問題：也就是滲透壓問題。 ? 血液正常滲透壓： 280320mOsm/L ? 低于 280mOsm/L為低滲性脫水 ? 高于 320mOsm/L為高滲性脫水 ? 280320mOsm/L為等滲性脫水 ? 血液滲透壓估算：（血鈉 +10） 2 三定 ? 常用液體滲透壓（張力） ? 血漿：等張 ? 葡萄糖液： 0張 ? 10%氯化鉀： (有爭議 ) ? 生理鹽水： 1張 ? 5%碳酸氫鈉： ? %乳酸鈉 :1張 ? %氯化銨 :1張 三定 ? 補(bǔ)充累積丟失量液體張力的選擇 ? 理論上講：高滲性脫水補(bǔ)充低張液，等滲性脫水補(bǔ)充等張液，低滲性脫水補(bǔ)充高張液 ? 機(jī)體有調(diào)節(jié)能力，鈉過多，心、腎負(fù)擔(dān)重。 ? 高滲性脫水： 1/21/8張 ? 等滲性脫水： 2/3張 ? 低滲性脫水：等張（血鈉 110130mmol/L），低于110mmol/L，高張液（如 3%氯化鈉） ? 以上是補(bǔ)充累積損失量的液體張力。 三定 ? 補(bǔ)充繼續(xù)丟失量的液體張力要根據(jù)丟失的液體張力。 ? 生理需要量液體張力通常為 1/4張 1/5張。 ? 鈉的需要量包括生理鹽水、碳酸氫鈉、血漿和全血中的鈉鹽。注意小兒鹽的生理需要量 （新生兒： ； 6個(gè)月左右嬰兒： ； 1歲： 1g/d。2歲以上： 25g/d。） ? 盡量口服補(bǔ)充。 三定 ? 酸堿平衡問題（輸入液體等張含鈉液和碳酸氫鈉的比例） ? 人體血鈉：血氯 =142:103約為 3:2 ? 生理鹽水鈉：氯 =1:1 ? 生理鹽水輸入過多可致高氯性酸中毒。 ? 輸入鈉鹽較多時(shí)等張含鈉液和等張?zhí)妓釟溻c按 2:1輸入比較合理。 ? 代酸需要糾酸的，先根據(jù)酸中毒程度計(jì)算出等張?zhí)妓釟溻c需要量，再根據(jù)張力情況算出液體中等張含鈉液的量，減去等張堿的量，就是生理鹽水的需要量。 三定 ? 其他電解質(zhì)問題 ? 鉀：特別是進(jìn)食差和使用利尿劑的患兒要注意鉀的補(bǔ)充。 ? 鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入細(xì)胞慢，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)缺的鉀應(yīng)分 3天補(bǔ)充。 ? 無缺鉀，不能進(jìn)食，生理需要量： 50mg/kg/d； ? 輕度低鉀：機(jī)體缺鉀約 4mmol/kg，血鉀在 3~4mmol/L，補(bǔ)充氯化鉀（分子量 75）： 4 75mg/kg=300mg/kg，每天補(bǔ)充氯化鉀 100mg/kg ? 中度低鉀：機(jī)體缺鉀約 8mmol/kg，血鉀在 2~3mmol/L，補(bǔ)充氯化鉀（分子量 75）： 8 75mg/kg=600mg/