醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)(已修改)
2025-01-18 01:02 本頁(yè)面
【正文】 合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) — 輸血科 圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案 — 麻醉科 加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn) — 二十六病區(qū) 臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) — 護(hù)理部 PDCA在合理用血中的應(yīng)用 — 醫(yī)教科 輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié) — 王東明 合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) — 輸血科 圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案 — 麻醉科 加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn) — 二十六病區(qū) 臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) — 護(hù)理部 PDCA在合理用血中的應(yīng)用 — 醫(yī)教科 輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié) — 王東明 合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) 輸血科 、合理應(yīng)用，杜絕浪費(fèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。 ，輸血指征符合率 、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。 P階段 —— 現(xiàn)狀 全院用血趨勢(shì)圖 050010001500202225003000350040004500紅細(xì)胞懸液 U 血漿 /100ML 冷沉淀 U 血小板 U 2022年 2022年 2022年 科室質(zhì)量管理小組 +醫(yī)教科 (討論提高科學(xué)合理用血 ) (查找原因、討論對(duì)策，梳理問題 ) ，制定方案 2022年 410月 P階段 —— 成立專項(xiàng)改進(jìn)小組 。 。 。 。 。 。 。 。 ?? P階段 —— 原因分析（頭腦風(fēng)暴 ） P階段 —— 改進(jìn)目標(biāo) 。 。 ，提高合理用血。 用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。 用血病人的人均用血量下降。 P階段 —— 魚骨圖 人員 機(jī) 環(huán)節(jié) 制度 材料 輸血知識(shí)缺乏 制度落實(shí)欠缺 搶救用血溝通不到位 現(xiàn)有制度需更新 信息系統(tǒng)不完善 電子申請(qǐng)單使用 輸血與麻醉 輸血與臨床 輸血與護(hù)理 輸血單不合格 督查記錄不全面 輸血指標(biāo)不填寫 輸血前檢測(cè)不填寫 考核方案不全面 分級(jí)管理制度需完善 不合理用血管理不到位 輸血反饋不全面 輸血科硬件 互助輸血宣傳不位 自體輸血配合不佳 輸血科和醫(yī)教科 科室考核不到位 P階段 —— 找出主因 從魚骨圖分析得出較多原因，歸類如 輸血指征管控不到位 、用血權(quán)限審查不到位、輸血科督查反饋機(jī)制不全、重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通等。由改進(jìn)項(xiàng)目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖 ： 輸血科不合理用血原因 原因 頻次 累記百 分率 1 輸血指征管控不到位 10 26% 2 用血權(quán)限審查不到位 8 47% 3 輸血科督查反饋機(jī)制不全 7 65% 4 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通 5 78% 5 合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位 4 89% 6 輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí) 2 94% 7 推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠 1 97% 8 互助獻(xiàn)血宣傳不到位 1 100% P階段 —— 找出主因 輸血科不合理用血原因分析( 柏拉圖)11245781026%47%65%78%89%94%97%100%012345678910輸血指征管控不到位 用血權(quán)限審查不到位輸血科督查反饋機(jī)制不全重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位 輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí) 推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠互助獻(xiàn)血宣傳不到位0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 輸血指征管控不到位 的改進(jìn)措施 : 《 輸血技術(shù)規(guī)范 》 和本院實(shí)際，制定我院的輸血指征。 目的檢測(cè)。 根據(jù) HGB申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液。 根據(jù) FG和 ALB申請(qǐng)冷沉淀血漿和血漿。 《 臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度 》 申請(qǐng)用血。 D階段 — 對(duì)策和實(shí)施 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 后，依照 《 輸血科臨床輸血月度檢查表 》 進(jìn)行評(píng)估，將檢查標(biāo)準(zhǔn)化。 醫(yī)教科，按 《 臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定 》 進(jìn)行考核。 D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 用血權(quán)限審查不到位的改進(jìn)措施： ： D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 ，確保用血申請(qǐng)權(quán)限審查到位。 ，重點(diǎn)查中班、夜班、節(jié)假日申請(qǐng)單的用血權(quán)限。 ，按 《 臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定 》 進(jìn)行考核。 D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 督查反饋機(jī)制不全的改進(jìn)措施： 。 。 。 ，按不良事件處理流程反饋臨床。 ，醫(yī)教科會(huì)同輸血科制定臨床科室的年度用血指標(biāo)，用血指標(biāo)細(xì)化分解至臨床科室。醫(yī)教科依據(jù)臨床 《 科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定 》 獎(jiǎng)懲 。 D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時(shí)措施： 。 重大搶救 電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。 輸血科告知血液制品庫(kù)存。并及時(shí)調(diào)備血制品 。 配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸 3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 ++ 輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。 保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 合理發(fā)血、杜絕浪費(fèi) ，熟悉流程，確保不必要發(fā)血。 D階段 —— 對(duì)策和實(shí)施 其它改進(jìn)措施： ，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團(tuán)活動(dòng)加大互助獻(xiàn)血的社會(huì)宣傳。 ，為 RH（ D）陰性備血。 數(shù)，醫(yī)教科根據(jù)規(guī)定平衡計(jì)分加分。 、互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。 C階段 —— 效果評(píng)價(jià) %%%%%%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用血適應(yīng)證合格率輸血申請(qǐng)單合格率輸血科合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo) 月 輸血人數(shù) 不符合數(shù) 指征符合率 申請(qǐng)單 不合格數(shù) 申請(qǐng)單總數(shù) 申請(qǐng)單 合格率 1 104 15 % 32 515 % 2 95 12 % 25 407 % 3 111 14 % 24 436 % 4 139 14 % 26 587 % 5 126 13 % 15 597 % 6 115 7 % 17 601 % 7 104 5 % 14 557 % 8 111 7 % 10 532 % 9 108 6 % 8 612 % 10 110 5 % 9 440 % C階段 —— 效果評(píng)價(jià) ,手術(shù)人次、出院病人上升。 、冷沉淀下降。 ，成份輸血理念得到體現(xiàn)。 20222022輸 血相關(guān)數(shù)據(jù)比較0500100015002022250030003500400045002022(110) 2022
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