醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進會(已修改)
2025-01-18 01:02 本頁面
【正文】 合理用血持續(xù)改進匯報 — 輸血科 圍術期合理輸血持續(xù)改進方案 — 麻醉科 加強臨床合理用血的持續(xù)改進 — 二十六病區(qū) 臨床輸血護理質(zhì)量持續(xù)改進匯報 — 護理部 PDCA在合理用血中的應用 — 醫(yī)教科 輸血管理持續(xù)改進總結 — 王東明 合理用血持續(xù)改進匯報 — 輸血科 圍術期合理輸血持續(xù)改進方案 — 麻醉科 加強臨床合理用血的持續(xù)改進 — 二十六病區(qū) 臨床輸血護理質(zhì)量持續(xù)改進匯報 — 護理部 PDCA在合理用血中的應用 — 醫(yī)教科 輸血管理持續(xù)改進總結 — 王東明 合理用血持續(xù)改進匯報 輸血科 、合理應用，杜絕浪費。臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應證，正確使用的臨床輸血技術和血液保護技術。 ，輸血指征符合率 、申請單合格率、用血申請分級制度執(zhí)行率等均不理想，科學合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。 P階段 —— 現(xiàn)狀 全院用血趨勢圖 050010001500202225003000350040004500紅細胞懸液 U 血漿 /100ML 冷沉淀 U 血小板 U 2022年 2022年 2022年 科室質(zhì)量管理小組 +醫(yī)教科 (討論提高科學合理用血 ) (查找原因、討論對策，梳理問題 ) ，制定方案 2022年 410月 P階段 —— 成立專項改進小組 。 。 。 。 。 。 。 。 ?? P階段 —— 原因分析（頭腦風暴 ） P階段 —— 改進目標 。 。 ，提高合理用血。 用血量增長低于入院病人和手術病人的增長率。 用血病人的人均用血量下降。 P階段 —— 魚骨圖 人員 機 環(huán)節(jié) 制度 材料 輸血知識缺乏 制度落實欠缺 搶救用血溝通不到位 現(xiàn)有制度需更新 信息系統(tǒng)不完善 電子申請單使用 輸血與麻醉 輸血與臨床 輸血與護理 輸血單不合格 督查記錄不全面 輸血指標不填寫 輸血前檢測不填寫 考核方案不全面 分級管理制度需完善 不合理用血管理不到位 輸血反饋不全面 輸血科硬件 互助輸血宣傳不位 自體輸血配合不佳 輸血科和醫(yī)教科 科室考核不到位 P階段 —— 找出主因 從魚骨圖分析得出較多原因，歸類如 輸血指征管控不到位 、用血權限審查不到位、輸血科督查反饋機制不全、重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通等。由改進項目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖 ： 輸血科不合理用血原因 原因 頻次 累記百 分率 1 輸血指征管控不到位 10 26% 2 用血權限審查不到位 8 47% 3 輸血科督查反饋機制不全 7 65% 4 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通 5 78% 5 合理用血知識科內(nèi)培訓不到位 4 89% 6 輸血檢驗指標報告時間不及時 2 94% 7 推進自體輸血技術配合度不夠 1 97% 8 互助獻血宣傳不到位 1 100% P階段 —— 找出主因 輸血科不合理用血原因分析( 柏拉圖)11245781026%47%65%78%89%94%97%100%012345678910輸血指征管控不到位 用血權限審查不到位輸血科督查反饋機制不全重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通合理用血知識科內(nèi)培訓不到位 輸血檢驗指標報告時間不及時 推進自體輸血技術配合度不夠互助獻血宣傳不到位0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1D階段 —— 對策和實施 輸血指征管控不到位 的改進措施 : 《 輸血技術規(guī)范 》 和本院實際，制定我院的輸血指征。 目的檢測。 根據(jù) HGB申請紅細胞懸液。 根據(jù) FG和 ALB申請冷沉淀血漿和血漿。 《 臨床用血申請分級管理制度 》 申請用血。 D階段 — 對策和實施 《 臨床輸血申請單 》 后，依照 《 輸血科臨床輸血月度檢查表 》 進行評估，將檢查標準化。 醫(yī)教科，按 《 臨床科室科學合理用血考核規(guī)定 》 進行考核。 D階段 —— 對策和實施 用血權限審查不到位的改進措施： ： D階段 —— 對策和實施 ，確保用血申請權限審查到位。 ，重點查中班、夜班、節(jié)假日申請單的用血權限。 ，按 《 臨床科室科學合理用血考核規(guī)定 》 進行考核。 D階段 —— 對策和實施 督查反饋機制不全的改進措施： 。 。 。 ，按不良事件處理流程反饋臨床。 ，醫(yī)教科會同輸血科制定臨床科室的年度用血指標，用血指標細化分解至臨床科室。醫(yī)教科依據(jù)臨床 《 科室科學合理用血考核規(guī)定 》 獎懲 。 D階段 —— 對策和實施 D階段 —— 對策和實施 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時措施： 。 重大搶救 電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。 輸血科告知血液制品庫存。并及時調(diào)備血制品 。 配血并準備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸 3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 ++ 輸血科聯(lián)系臨床準備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。 保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 合理發(fā)血、杜絕浪費 ，熟悉流程，確保不必要發(fā)血。 D階段 —— 對策和實施 其它改進措施： ，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團活動加大互助獻血的社會宣傳。 ，為 RH（ D）陰性備血。 數(shù)，醫(yī)教科根據(jù)規(guī)定平衡計分加分。 、互助獻血及自身輸血技術內(nèi)容進行培訓。 C階段 —— 效果評價 %%%%%%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用血適應證合格率輸血申請單合格率輸血科合理用血相關評價指標 月 輸血人數(shù) 不符合數(shù) 指征符合率 申請單 不合格數(shù) 申請單總數(shù) 申請單 合格率 1 104 15 % 32 515 % 2 95 12 % 25 407 % 3 111 14 % 24 436 % 4 139 14 % 26 587 % 5 126 13 % 15 597 % 6 115 7 % 17 601 % 7 104 5 % 14 557 % 8 111 7 % 10 532 % 9 108 6 % 8 612 % 10 110 5 % 9 440 % C階段 —— 效果評價 ,手術人次、出院病人上升。 、冷沉淀下降。 ，成份輸血理念得到體現(xiàn)。 20222022輸 血相關數(shù)據(jù)比較0500100015002022250030003500400045002022(110) 2022
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