醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)-全文預(yù)覽
【正文】 2022(110)紅細(xì)胞懸液( U )血漿/ 1 0 0 M L冷沉淀血小板( U )手術(shù)人次/ 1 0 人出院病人/ 1 0 人C階段 —— 效果評(píng)價(jià) 2022(110) 2022(110) 2022(110) 2022(110)人均輸血量（U）尚存在問題 ? 搶救病人時(shí)考慮血液保護(hù)意識(shí)不夠 ? 病人對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠 ? 自血回輸儀的添置因招標(biāo)等工作有點(diǎn)滯后 以上問題將在下一個(gè)或下下個(gè) PDCA循環(huán)全中不斷改進(jìn)、提高。 保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸 3U，血漿300ML，冷沉淀 10U。 輸血科告知血液制品庫(kù)存。 4小時(shí)內(nèi)輸用，不得自行貯血。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。 3. 輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。 310 102015582001 0 0 210 132500501001502002508 月（例數(shù)） 1 0 月（例數(shù)）未在血離開血庫(kù)3 0 m i n 內(nèi)輸注輸血患者未上腕帶未做好查對(duì)護(hù)理記錄缺陷采血未帶申請(qǐng)單安全輸血缺陷總數(shù)輸血考核項(xiàng)總數(shù)0 0 1 210 132370501001502002501202210臨 床安全輸血缺陷分析圖2 0 1 4 8 至2 0 1 4 1 0 臨床安全輸血缺陷分析表輸血患者未上腕帶未做好查對(duì)未在血離開血庫(kù)3 0 m i n 內(nèi)輸注護(hù)理記錄缺陷采血未帶申請(qǐng)單0 0 1 210 132370501001502002501202210臨 床安全輸血缺陷分析圖輸血考核項(xiàng)合格總數(shù)輸血患者未上腕帶未做好查對(duì)未在血離開血庫(kù)3 0 m i n 內(nèi)輸注護(hù)理記錄缺陷采血未帶申請(qǐng)單安全輸血缺陷總數(shù)輸血考核項(xiàng)合格總數(shù) 安全輸血制度 1. 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員：①持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)；②查交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、住院號(hào)、病室 /門急診、血型（包括 Rh因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)；③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括 Rh因子）、血袋號(hào)及血液有效期；④查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括 Rh因子）、血袋號(hào)是否一致；⑤查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。 2. 繼續(xù)做好每月科室輸血患者質(zhì)量控制，確保按 制度執(zhí)行。 3．嚴(yán)格做好輸血的查對(duì) 4．所有輸血患者必須上腕帶，護(hù)士長(zhǎng)每例輸血患者都檢查 對(duì)策效果確認(rèn)： 輸血流程由改善前的 35例 /月降至 11例 /月 對(duì)策三 對(duì)策名稱 輸血護(hù)理表單記錄不完善 主要原因 科室對(duì)輸血記錄未統(tǒng)一，護(hù)士漏記錄 對(duì)策實(shí)施： 病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員 負(fù)責(zé)人： 趙玲花 實(shí)施時(shí)間： — 實(shí)施地點(diǎn)： 二十六區(qū)病房 對(duì)策處置： 實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持 對(duì)策效果確認(rèn)： 輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的 20例/月降至 2例 /月 護(hù)理記錄缺陷2020510152025改善前 改善后護(hù)理記錄缺陷改善前： 護(hù)士沒有統(tǒng)一的輸血記錄格式，漏記錄或記錄不準(zhǔn)確 對(duì)策內(nèi)容： ，對(duì)科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) 五、 CHECK 檢查 1. 科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例輸血患者進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行記錄。 5. 規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實(shí)施并督察。 四、 DO 實(shí)施 1. 收集 8月份輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。 醫(yī)院制定’輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，科室對(duì)每一例輸血患者進(jìn)行督察。為確保患者輸血安全，我科于2022年 8月進(jìn)行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本科室輸血安全。 ? 監(jiān)測(cè)小組分析每例輸血是否符合指征。 Hb ＜ 80g/L （ 需行化療時(shí) ） (三 )加強(qiáng)互助獻(xiàn)血宣傳 制作互助獻(xiàn)血宣傳彩頁(yè)放置科室入口顯眼位置； 將互助獻(xiàn)血宣傳納入輸血同意書告知內(nèi)容； (四 )成立科室合理用血監(jiān)測(cè)小組 ? 小組成員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、血液組主診醫(yī)生和?？漆t(yī)生共四人。 一 、 Plan階段 分析現(xiàn)狀 我科今年 15月紅細(xì)胞懸液使用總量 (u)均在 80u以上。 ? 世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義： 合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。 %，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。 。 。通過血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積全程監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè)有助于輸血后療效判斷，避免過度輸血。 。 5. 手術(shù)技術(shù)粗失血增加。 我科進(jìn)行全科人員集中自查，利用頭腦風(fēng)暴法分析總結(jié)科室不合理輸血的常見原因如下： 1．血液保護(hù)措施不到位：包括手術(shù)醫(yī)生缺乏血液保護(hù)觀念；麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士沒有積極開展血液稀釋、自血回輸技術(shù)等。 2．半年自體血回輸 8850ml，我科自 2022年 10月開展洗滌式自體血回輸技術(shù)，共節(jié)約用血達(dá) 8850ml，占全部用血量 %。在下個(gè)持續(xù)改進(jìn)中，重點(diǎn)結(jié)合電子申請(qǐng)單，將用血指征、用血申請(qǐng)與輸血申請(qǐng)單相結(jié)合，將此作為下一個(gè)PDCA的改進(jìn)內(nèi)容。 ，數(shù)據(jù)分析，制定用血控制措施，確定重點(diǎn)管控科室，上報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)并實(shí)施。 、冷沉淀下降。 ，為 RH（ D）陰性備血。 ++ 輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。 重大搶救 電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。 ，按不良事件處理流程反饋臨床。 ，按 《 臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定 》 進(jìn)行考核。 D階段 — 對(duì)策和實(shí)施 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 后，依照 《 輸血科臨床輸血月度檢查表 》 進(jìn)行評(píng)估，將檢查標(biāo)準(zhǔn)化。 目的檢測(cè)。 用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。 。 。 ，輸血指征符合率 、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。 。 。 ，提高合理用血。由改進(jìn)項(xiàng)目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖 ： 輸血科不合理用血原因 原因 頻次 累記百 分率 1 輸血指征管控不到位 10 26% 2 用血權(quán)限審查不到位 8 47% 3 輸血科督查反饋機(jī)制不全 7 65% 4 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通 5 78% 5 合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位 4 89% 6 輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí) 2 94% 7 推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠 1 97% 8 互助獻(xiàn)血宣傳不到位 1 100% P階段 —— 找出主因 輸血科不合理用
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