醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會-預(yù)覽頁
【正文】 血原因分析( 柏拉圖)11245781026%47%65%78%89%94%97%100%012345678910輸血指征管控不到位 用血權(quán)限審查不到位輸血科督查反饋機(jī)制不全重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通合理用血知識科內(nèi)培訓(xùn)不到位 輸血檢驗指標(biāo)報告時間不及時 推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠互助獻(xiàn)血宣傳不到位0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1D階段 —— 對策和實施 輸血指征管控不到位 的改進(jìn)措施 : 《 輸血技術(shù)規(guī)范 》 和本院實際，制定我院的輸血指征。 《 臨床用血申請分級管理制度 》 申請用血。 ，重點查中班、夜班、節(jié)假日申請單的用血權(quán)限。 。 D階段 —— 對策和實施 D階段 —— 對策和實施 重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時措施： 。 配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸 3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 D階段 —— 對策和實施 其它改進(jìn)措施： ，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團(tuán)活動加大互助獻(xiàn)血的社會宣傳。 C階段 —— 效果評價 %%%%%%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用血適應(yīng)證合格率輸血申請單合格率輸血科合理用血相關(guān)評價指標(biāo) 月 輸血人數(shù) 不符合數(shù) 指征符合率 申請單 不合格數(shù) 申請單總數(shù) 申請單 合格率 1 104 15 % 32 515 % 2 95 12 % 25 407 % 3 111 14 % 24 436 % 4 139 14 % 26 587 % 5 126 13 % 15 597 % 6 115 7 % 17 601 % 7 104 5 % 14 557 % 8 111 7 % 10 532 % 9 108 6 % 8 612 % 10 110 5 % 9 440 % C階段 —— 效果評價 ,手術(shù)人次、出院病人上升。 A階段 —— 鞏固成效 ：根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 修訂 《 臨床用血申請分級管理制度 》 ，制訂了 《 臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定 》 。 ：從用血環(huán)節(jié)的開端進(jìn)行控制。 圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案 麻醉科 背 景 11月我科啟用手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)，對術(shù)中用血情況進(jìn)行電子化管理，半年用血量為 60650ml，其中急診用血量達(dá) 31350ml，占 %；擇期手術(shù)用血量達(dá) %。 4．其中不合理輸血比例達(dá) %。 4．搶救病人輸血過度。 :改變責(zé)任主體，實施目標(biāo)化管理。 術(shù)前 Hct] 體重（ kg） 7% 1000 ：按一塊干紗布完全浸血大約可吸收 20ml血液，一塊紗布墊可吸收 50ml血液估算， 失血量 =紗布數(shù) 20＋紗布墊數(shù) 50＋吸引瓶中血量＋手術(shù)無菌單上血量 四 .輸血治療實施目標(biāo)化管理。 。 。 效果評價 9977ml，占全部用血量的%，較上一周期明顯上升，說明我科自血回輸工作得到進(jìn)一步加強(qiáng)。需要輸血時必須用血，不需要輸血時堅決不輸。 *我科紅細(xì)胞懸液輸血量持續(xù)全院排名前三位。 急性白血病 貧血：紅細(xì)胞輸注 Hb ＜ 60g/L 伴有明顯貧血癥狀者 。 三、 Check階段 ? 統(tǒng)計每月用血量。 完善輸血前后檢查加強(qiáng)輸血管理 合理分配每一個病人用血 合理使用每一份血制品 進(jìn)一步規(guī)范其他病種輸血指征 與輸血科加強(qiáng)溝通避免過度用血 繼續(xù)宣傳互助獻(xiàn)血 臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報 護(hù)理部 一、背 景 二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（ 2022版）中害，要有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價。 修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)。 匯總統(tǒng)計 8月份安全輸血存在問題，進(jìn)行效果評價。 4. 每月對安全輸血中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計匯總。 對策一 對策名稱 血制品到病房后能盡量在半小時內(nèi)輸注 主要原因 輸血未在半小時內(nèi)輸注 對策實施： 病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員 負(fù)責(zé)人： 趙玲花 實施時間： — 實施地點： 二十六區(qū)病房 對策處置： 實施效果良好，繼續(xù)維持 輸血未在半小時內(nèi)輸注由改善前的 3例 /月降至1例 /月 012345八月 十月輸血不及時例數(shù)改善前： 護(hù)士不了解輸血流程，輸血科同時送入病房多袋血 對策內(nèi)容： ，血制品送達(dá)病房后不能超過 30分鐘 ，盡量分散送血，避免一次送血過多 ，血制品送入病房后及時開具輸血醫(yī)囑 對策效果確認(rèn)： 對策二 對策名稱 臨床輸血流程不完善 主要原因 護(hù)士對輸血流程掌握實施不到位 對策實施： 病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員 負(fù)責(zé)人： 趙玲花 實施時間： — 實施地點： 二十六區(qū)病房 對策處置： 實施效果良好，繼續(xù)維持 05101520253035404550八月 十月輸血流程不到位改善前： 護(hù)士不了解輸血流程，執(zhí)行力差 對策內(nèi)容： ，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護(hù)士）核對輸血申請單：床號、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號、姓名。 六 、 ACTION 處理 1. 根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 修訂我院安全輸血流程、制度、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。 七 、 效果評價 經(jīng)過 10月改進(jìn)， 10月督查輸血病人 50例，存在缺陷項為：采血前未攜帶輸血申請單 10例，輸血未在取血后 30分鐘內(nèi)輸注 1例，輸血前未上腕帶 0例，輸血未與患者核對血型 0例，護(hù)理記錄缺陷項 2例。核對無誤后，開始輸注。 ，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)?？昭Ａ?24小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。 重大搶救 電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。 輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。 輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 輸血管理的重要性 1. 資源緊張 2. 重要醫(yī)療安全隱患 3. 系評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款 現(xiàn)狀與困難 1. 觀念陳舊 2. 用血不能自給 各相關(guān)科室均需認(rèn)真對待?。?！ PDCA管理工具 主要改進(jìn)措施 １ .加強(qiáng)宣傳，改變醫(yī)務(wù)人員及病人觀念 ２ .圍手術(shù)期輸血指征嚴(yán)格掌握 ３ .拒絕人情輸血等不合理情況發(fā)生 主要改進(jìn)措施 ４ .互助獻(xiàn)血、自血回收工作進(jìn)一步推進(jìn) ５ .醫(yī)教科加強(qiáng)督導(dǎo)和考核，輸血委員會定期分析總結(jié) ，并培訓(xùn)知曉 PDCA
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