【正文】 社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范 中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范課題組 2022年 11月 23日 目 錄 一、項(xiàng)目背景 二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 三、健康檔案文本概貌 四、相關(guān)記錄表說(shuō)明 社區(qū)居民健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。 一、項(xiàng)目背景 建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和的流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 項(xiàng)目背景 決策管理部門 —— 通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。 項(xiàng)目背景 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) —— 通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。 用于實(shí)現(xiàn)基本功能： 健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。 項(xiàng)目背景 用于社區(qū)衛(wèi)生診斷： 應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。 項(xiàng)目背景 用于預(yù)測(cè)需求： 連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。 項(xiàng)目背景 總體目標(biāo) —— 根據(jù)我國(guó)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)階段特點(diǎn)，建立符合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)于社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)要求的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范。 通過(guò)居民健康檔的科學(xué)化和規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康信息的動(dòng)態(tài)、交互和綜合管理，形成社區(qū)居民健康檔案綜合管理技術(shù)體系，以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)全國(guó)社區(qū)居民健康檔案的建立、使用和管理工作。 為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全人群的連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的健康管理，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的宏偉目標(biāo)提供有力的信息技術(shù)支撐。 項(xiàng)目背景 目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在全國(guó)各地廣泛開(kāi)展，各地都建立了社區(qū)健康檔案，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。 但是，各地的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無(wú)法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。 項(xiàng)目背景 現(xiàn)狀 現(xiàn)狀 2022 年全國(guó) 11 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的 708 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查， %的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民建立了健康檔案 ,有 %的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為居民建立了健康檔案 ,東、中、西部三地的建檔率無(wú)顯著性差異。 項(xiàng)目背景 現(xiàn)狀 現(xiàn)行健康檔案的幾個(gè)特點(diǎn) ： ? 以疾病為核心 ? 內(nèi)容不完整，信息不連續(xù) ? 檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn) ? 不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源 ? 信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高 ? 信息利用不充分 項(xiàng)目背景 規(guī)范制定原則 ? 科學(xué)性 ? 有效性 ? 可行性 ? 規(guī)范化 ? 以人為本 ? 以健康為中心 項(xiàng)目背景 二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 —— 技術(shù)手冊(cè) ? 第一章 社區(qū)居民健康檔案概述 – 基本概念、目的意義、基本要求 ? 第二章 流程說(shuō)明 – 基本程序、檔案建立、檔案維護(hù) ? 第三章 流程說(shuō)明 ? 檔案編碼、問(wèn)題描述、檔案管理 ? 第四章 相關(guān)記錄表說(shuō)明及填表要求 ? 附件 – 健康檔案文本、常見(jiàn)疾病編碼、居民信息卡 概念與內(nèi)涵 社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案 個(gè) 人 家 庭 社 區(qū) 一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵 內(nèi)涵 內(nèi)涵 居 民 個(gè) 人 健 康 檔 案 內(nèi)涵 以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 內(nèi)涵 問(wèn)題描述 家庭主要 問(wèn)題目錄 家庭評(píng) 估資料 家系圖 家庭的 基本資料 居民家庭 健康檔案 社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力與發(fā)展?jié)摿? ? 社區(qū)健康 問(wèn)題與危險(xiǎn) 因素信息 社區(qū)健康問(wèn)題 重點(diǎn)受累人群 主要危險(xiǎn)因素 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力、工作效率、可挖掘潛力 ? 社區(qū)環(huán)境特征信息 ? 社區(qū)衛(wèi)生資源信息 需方信息 供方信息 目的和意義 療實(shí)踐 醫(yī)學(xué)措施 規(guī)范化 合理利用 與管理 衛(wèi)生服務(wù)需求 多重 需要 設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句 是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“ 活 ” 資料 以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式 各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤 健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實(shí)地記載 調(diào)查不太明晰的情況 不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 基本要求 連續(xù)性 真實(shí)性 科學(xué)性 完整性 可用性 居民個(gè)人健康檔案 技術(shù)流程 ? 多元化 信息采集方式 居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序 ? 檔案建立原則 —— ? 檔案建立主體 自愿 +政策導(dǎo)向 門診科室 住院部 家庭病床科室 預(yù)防保健科室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員 患者就診 入戶服務(wù) 疾病篩查 健康體檢 基本程序 確定建檔對(duì)象 詢問(wèn) 分類 建立健康檔案 歸檔 保管 調(diào)用、更新 發(fā)放居民信息卡 社區(qū)居民健康檔案管理流程圖 到中心 就診者 否 是 您建立過(guò)個(gè)人 健康檔案嗎？ 尚未 建檔 您的健康檔 案信息卡？ 由護(hù)士調(diào)取就診者健 康檔案 交至接診醫(yī)生 您愿意建立個(gè)人 健康檔案嗎？ （解釋健康檔案作用） 還不想建立 同意建立 建立 個(gè)人 健康 檔案 管理人群 社區(qū)重點(diǎn) 老年人 育齡期、更 年期婦女 孕產(chǎn)婦 0 3 歲兒童 慢性病病人 入戶服務(wù) 疾病篩查 新生兒訪視 服務(wù)對(duì) 象分類 否 責(zé)任人員 調(diào)取 并 攜帶 受訪者健康 檔案 入戶服務(wù) 確定建 檔對(duì)象 您是在本 社區(qū)常住嗎？ 復(fù)診 首 診 已經(jīng)建檔 預(yù)約 建檔 即時(shí) 建檔 入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建立了健康檔案 是 更新檔案內(nèi)容 更新檔 案內(nèi)容 攜帶相關(guān)材料 做好建檔準(zhǔn)備 社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)） 個(gè)人健 康檔案的 維護(hù) 填寫居民個(gè)人 健康檔案 信息卡 整理裝袋 填寫個(gè)人基本情況表 一般人群 復(fù)診者 慢性病病人 育齡期、更 年期婦女 老年人 0 3 歲兒童 孕產(chǎn)婦 到中心 復(fù)診 或隨訪 者 出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由護(hù)士從健康檔案室調(diào)取復(fù)診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。 入戶服務(wù)或隨訪 重點(diǎn)管理人群 由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。 詢問(wèn)病情，并填寫接診記錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)、會(huì)診者，填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄 填寫相應(yīng)病種患者隨訪表 填寫婦女健康管理隨訪表 填寫老年人健康管理隨訪表 填寫孕產(chǎn)婦健康管理隨訪表 填寫預(yù)防接種信息登記表 填寫 0 3 歲兒童健康管理隨訪表 更新長(zhǎng)期性問(wèn)題目錄 更新暫時(shí)性問(wèn)題目錄 居民健康檔案室(處