【正文】 公共衛(wèi)生導論 公衛(wèi)人的思維與挑戰(zhàn) — 健康體系再造的倫理思維與體系建構(gòu) 大 綱 ? 楔子 ? 教育長任內(nèi)的一段話 ? 公共衛(wèi)生的定義與範疇 ? 倫理 觀點 的導入 ? 幾個值得思考的問題 ? 健康體系再造之探索 ? 體系再造之具體落實 ? 組織變革 ? 期許 楔 子 一 天 裡 的 戲 碼 隱 地 每天我捧接一個新的日子 我也在獲得新日子的今天 失去了一個令人懷念的昨天 有 時 候 一 天 豐 富 多 彩 如 一 生 有 時 候 一 生 貧 瘠 單 薄 如 一 天 一天裡能有多少 戲碼 ? 群戲 獨角 雙生雙旦 當然 一男一女是主戲 偶而也會串成鐵三角 (一條狗和一個人也可演出一齣賺人熱淚的悲喜劇 ) 一天的戲碼 端看自己的心情 可以演得癡迷投入 也可扮一個冷眼的觀眾 明天會有一個全新的日子 我們可以修正今天走樣的戲碼 讓明天的新戲 如 詩 如 畫 「投資健康 珍惜生命」 是我們 最根本的核心價值 ? Bioethics is Love of Life Darryl . Macer ? 南非總統(tǒng)曼德拉名言︰『 There can be no healing without peace, there can be no peace without justice,there can be no justice without respect for human right and rule of law』 (沒有和平尌無法療傷止痛，沒有公平正義尌沒有和平，沒有人權(quán)尊重和法治尌沒有公平正義 ) ?想像力 是價值的來源，想像力比知識來的重要。 去提出新的問題、新的可能性，從另一個新的角度去關(guān)切舊的問題，便是在科學中要求 創(chuàng)造性的想像力 和追求 真正的進步 。 健康是非常古老的課題 眾聲喧擾的城市，有觀點，就能找到方向 ? 「全球化時代， 知識 是成功的關(guān)鍵， 勇敢 是成功的心態(tài)。 採取行動，大膽一搏的人 ，有時成功，有時失敗，但是什麼都不做的人，註定失敗?！? 全球趨勢大師 梭羅 天下雜誌 2021年 9月 資訊 ,還是雜訊 ? 創(chuàng)新 ,還是跟隨 ? 深度解讀 ,掌握變革 , 從有觀點開始。 教育長任內(nèi)的一段話 問 ： 公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色 ? ( I ) ? 答：這是一個不太容易回答的問題，說實話 『公共衛(wèi)生 』 本身是一個模糊籠統(tǒng)的概念 ，不像醫(yī)、牙、藥、護有那麼清楚的專業(yè)界定， 但並不意味『公共衛(wèi)生 』不重要 ，假如我們把整個軍中的醫(yī)療保健看成是一部『產(chǎn)出健康的大機器 』， 這機器包括著許多零件及大小咬合的齒輪組件，由於其和諧的運轉(zhuǎn)才輸出最佳產(chǎn)品 健康，這和諧的運轉(zhuǎn)來自許多軸承、螺絲及潤滑劑。零件、 齒輪是醫(yī)、牙、藥、護， 軸承、螺絲、潤滑劑是公共衛(wèi)生 。 ? 答：公共衛(wèi)生的定義是： 組織社區(qū)的力量以維護及促進健康 ．所以公衛(wèi)系的畢業(yè)同學必須能以「流行病學」「生物統(tǒng)計學」「資料處理－電腦」為工具利用健康有關(guān)的專業(yè)知識，去診斷社區(qū)（團隊）的健康問題，進而應用管理的技術(shù)、策劃、組織各項維護，促進健康的活動 ，為了達到這樣的要求， 公衛(wèi)系畢業(yè)同學必須比其他同學更有團隊精神，更具有使命感，更堅忍，走更遠的路。 問 ： 公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色 ? (II) ? 答：他們必須紮紮實實從基層的部隊幹起，去體驗軍中有關(guān)保健問題的各個層面，然後經(jīng)由合理的經(jīng)管逐步調(diào)昇參與較高層次的軍醫(yī)行政，進而謀求整個軍醫(yī)體系的精進。 問 ： 公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色 ? (III) 公共衛(wèi)生的定義與範疇 ? 定義：「 公共衛(wèi)生 是預防疾病、延長壽命、促進身心健康和效能的科學與藝術(shù)；經(jīng)由有組織的社區(qū)力量從事環(huán)境衛(wèi)生、傳染病管制、個人衛(wèi)生教育，並組織醫(yī)護事業(yè)使疾病獲得早期的診斷和預防的治療；進而發(fā)展社會機構(gòu)，以保証社會上每個人都有足以維持其健康的生活水準；綜合此種利益，使每位國民都能實現(xiàn)其健康和長壽的天賦權(quán)利?！? （ C、 E、 A、 Winslow,1920） ? 「 公共衛(wèi)生 是對社區(qū)（或政治整體 Community body politic ） 的科學診斷與治療 ?！?（ Edwin G. McGavran ,1970） ? 範圍 :科學化的公共衛(wèi)生是治療「政治整體（ Community body politic） 包括身體上、心理上、社會上及經(jīng)濟上 的 健康與和諧」。 ? 面對極復雜的社會或政治整體 公共衛(wèi)生的病人時，沒有任何一個醫(yī)師一種職業(yè)能具備診斷和治療所需的全部知識和技術(shù)，除醫(yī)學外亦需要人口學、社會學、行政管理學、生物統(tǒng)計學、環(huán)境衛(wèi)生學、流行病學、健康教育、醫(yī)療經(jīng)濟學、電腦資訊、計劃評估．．．等專業(yè)知識。 公共衛(wèi)生的定義與範疇 ? Webster英文辭典︰ 倫理是個人或一群人的行為原則 ? 希伯克拉底斯： 憑良心行醫(yī)以病人的病痛為首要的顧念，不做對病人任何有害的事（ do no harm） 窮 理 於 事 物 始 生 之 處 研 幾 於 心 意 初 動 之 時 社 會 的 一 種 良 心 人 類 社 會 的 行 為 規(guī) 範 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? Avedis Donahechain ：「 到頭來，醫(yī)療品質(zhì)的奧秘就是愛，如果你愛你的病 人， 你愛你的工作，你愛你的神，你就會自動自發(fā)的去評估，進而改善整個醫(yī)療的過程?！箍傊笧椴∪藸幦∽畲蟮睦妗埂副Ｕ厢t(yī)療品質(zhì)」就是醫(yī)師唯一的任務，從古至今永恆不變。 ? 後 SARS之反思︰ ? 哲學 (倫理 )是一切科學之根基 ﹐ 而科學必須立基於正確的思維 ﹐ 始能開創(chuàng)和平與美好的人生 。 ? 唯有 個體與群體之價值觀一致 ﹐ 個體與群體始能善盡其本分扮演其角色 ﹐ 群體所建構(gòu)之社會、國家或甚至地球村才能更美好。 ? 對抗 SARS是一項 嚴肅的考驗 ，也是對 技術(shù) 、 組織、人性及價值體系整體峻酷之挑戰(zhàn) 。 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? 後 SARS之反思︰ ? 「前事不忘，後事之師 」，新興傳染病如 SARS的發(fā)生未必全然只帶來破壞，藉由此次的 全民危機總動員 ，不僅有利於提升 民眾的公共衛(wèi)生習慣和培養(yǎng)疾病防禦意識 ，亦 提高 民眾面對突發(fā)事件的 心理承受力 ，以及 尊重他人的價值 ，重建人際間的關(guān)係。更重要的是，此次危機也提供了一個契機， 去促成政府危機管理機制的更臻完善。 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? 後 SARS之反思︰ ? 每一次危機既包含著導致失敗的根源 ﹐ 卻又孕育著成功的種子：發(fā)現(xiàn)、蛻變、培育 ﹐ 從而收穫這個潛在的成功機會。 ? 成功者並非因為因應危機而被造就出來的，而是將平常醞釀培育的成功特質(zhì)，在危機之中漂亮地展現(xiàn)。 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? 奶油蛋糕的思維︰ ? 活到老嚇到老，服務反而好︰ ?在不景氣的衝擊下，近年來美國企業(yè)苦思如何用更好的服務來爭取顧客的忠誠度，於是發(fā)展出來很 HOT的新服務觀念－「 非常服務」。 ( Harvard Business Review 中文版，第 19期， April 2021， ) 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? 活到老嚇到老，服務反而好 (續(xù) )︰ ? 「危機處理能力 」是「非常服務」的基礎(chǔ)。非常服務的內(nèi)容像一個奶油蛋糕︰ ? 蛋糕上層的奶油是 「應對與態(tài)度」即組織文化 。 ? 中層蛋糕本體是「 產(chǎn)品的核心價值」 即健康生活與美麗人生 。 ? 蛋糕的底座便是「 危機意識與處理」即病人安全體系之建構(gòu) 。 唯有這三者皆美，才能符合顧客真正的需求，企業(yè)才能得到忠誠的顧客。 ( Harvard Business Review 中文版，第 19期， April 2021， ) 應對與態(tài)度 產(chǎn)品的 核心價值 危機意識 與處理 倫理觀點之導入 (續(xù) ) ? 吸菸相關(guān)的疾病已是比 SARS還要嚴重的世界性流行，每年全球有 400萬人因吸菸相關(guān)而致死，這個數(shù)目字在臺灣為每年 18,000人。 ? 吸菸是對享有健康人權(quán)的嚴重破壞，從人權(quán)的觀點來看，菸害不只應予防制，更應進一步終止 ( 無 菸 ) 。 病人安全的考量 — 建立安全系統(tǒng)之基本要素 ? 驅(qū)動力 (3Cs) ? 承諾 (Commitment) ? 認知 (Cognizance) ? 能力 (Competence) ? 管理機制 (4Ps) ? 原則 (Principles) ? 政策 (Policies) ? 程序 (Procedures) ? 執(zhí)行 (Practices) ? 兩項要素密不可分 3Cs * 4Ps 9 執(zhí)行 8 7 程序 6 5 4 政策 3 2 1 原則 能力 認知 承諾 1. 原則 及 承諾 ? 建立安全體系人人有責 ， 不應只是風險管理小組之責 。 ? 高層應認知部屬將會犯錯，並應訓練其如何偵測及復原。 ? 有關(guān)安全方面之議題應列為高層會議平常討論之重點，而不應在危機發(fā)生後才進行討論。 2. 原則 及 認知 ? 高層會議已對過去所犯之錯誤做過詳盡地檢討 ，而所習得之教訓應落實為整體之改革而非局部之修正而已 。 ? 錯誤發(fā)生後 ， 高層管理者應能夠找出失敗之因並改善 ， 而非急於尋找代罪羔羊 。 ? 有效的風險管理關(guān)鍵在於能夠收集分析並發(fā)佈重要訊息 。 3. 原則 及 能力 ? 高層管理者對安全採取一前瞻性的立場 : ? 找尋一再發(fā)生錯誤之關(guān)鍵 ? 消除發(fā)生錯誤之關(guān)鍵因素 ? 腦力激盪可能發(fā)生的新錯誤有哪些 ? 定期監(jiān)測發(fā)生錯誤之訊息 ? 高層管理者應認知到管理與糾正組織因素(institutional factors) 較管理短暫的心理狀態(tài)要容易許多 。 4. 政策 及 承諾 ? 有關(guān)安全相關(guān)之資訊必須能夠直通上層管理階級 。 ? 風險管理乃是邁向成功之途之必要條件而並非束縛 。 ? 所有層級之人員皆必須參與有關(guān)安全方面之會議 。 ? 提供訊息者應被獎勵而非被傷害 。 5. 政策 及 認知 ? 管理者應認知將結(jié)果與過程之資訊作一連結(jié) ， 過程之監(jiān)控並非僅僅是偶而為之 。 ? 組織建立安全意識之文化之前提為建立 : ? 通報文化 ? 公正文化 6. 政策 及 能力 ? 通報政策 : ? 處罰後需有適當之補償機制 ? 保持機密性 ? 將資料收集與懲戒性的步驟分開 ? 懲戒性政策 : ? 對於可接受的行為與不可接受的行為有一 致的看法 ? 必須要有同儕參與懲戒程序 7. 程序 及 認知 ? 訓練部屬承認與更正錯誤乃是進行程序之基石 。 ? 一再發(fā)生之錯誤必須回饋至系統(tǒng)進行改進 。 ? 既定的處理程序並無法包含所有可能發(fā)生的狀況 ， 因此 ， 必須對現(xiàn)場處理人員進行特殊訓練 。 ? 撰寫執(zhí)行計畫書時必須諮詢真正執(zhí)行者之意見 。 8. 程序 及 能力 ? 程序必須 : ? 明確 ? 可行 ? 可取得 ? 管理者須訓練其部屬的層面包括心理與技術(shù)，始能達到安全與有效的績效 。 ? 完成任務所須之知識必須進行分享 。 9. 執(zhí)行 及 能力 ? 快速 、 有益且有效地回饋至所學得之教訓及需要採取之行動 。 ? 聽取及執(zhí)行 Bottomup information 。 ? 萬一不幸真的發(fā)生 …… . ? 責任歸屬 ? 道歉 ? 說服病患及受難者此次教訓將會減少錯誤再次發(fā)生之機率 。 幾 個 值 得 思 考 的 問 題 “ 重大研究的發(fā)展已經(jīng)顯示人類不僅能改變自己的生活，同時更能進一步改變他自己，這個重大的趨勢，已經(jīng)在我們這一代開始，爭議與反對也許會稍微改變這個趨勢的發(fā)展走向，但終將無法阻擋這個潮流?！? ? 疾病篩選 ,納入週期性健康檢查的標準 ? 所要篩選的疾病對人類健康有重大影響與高的盛行率或發(fā)生率 ? 必須有適當?shù)暮Y檢方法