城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)ppt課件(已修改)
2025-01-17 09:14 本頁面
【正文】 醫(yī)療保險(xiǎn) 一、定義 醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是指在國家法律和政策、 法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機(jī) 構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶有強(qiáng)制性的 規(guī)范，在一定區(qū)域的一定人群中 籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每 一成員公平地分擔(dān)因疾病導(dǎo)致的 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的一系列政策與 辦法。 ：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制 ：雇員、雇主、國家（政府） ? 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額； ? 按工資的百分比繳納（工薪稅） 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 ：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，如憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定項(xiàng)給藥（藥品目錄）、逐級轉(zhuǎn)診 ：治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物 四、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 ：按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) 預(yù)付制：按人頭付費(fèi) 總額預(yù)算制（定額付費(fèi)） 按病種分類付費(fèi) 、支付醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：扣除保險(xiǎn)（起付線、起保線） 共付保險(xiǎn)（自付比例、共付比例）；限額保險(xiǎn)（封頂線） 五、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人 政府 :干預(yù) VS不干預(yù) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：必須借助醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥店 醫(yī)療服務(wù)需求者 (被保險(xiǎn)人 )：權(quán)力主體和義務(wù)主體 雇主：義務(wù)主體 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 一、改革的歷程 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式： 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療 資金來源 管理單位 實(shí)施范圍 免費(fèi)項(xiàng)目 交費(fèi)項(xiàng)目 公費(fèi)醫(yī)療 預(yù)算撥款 政府衛(wèi)生部門 國家機(jī)關(guān)，事業(yè)單位的工作者；高校學(xué)生；復(fù)員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休和退休人員 治療、醫(yī)藥、檢查、住院、手術(shù)、接生、計(jì)劃生育手術(shù)、因工負(fù)傷住院膳費(fèi)、外地就醫(yī)路費(fèi)、特殊貢獻(xiàn)者住院膳費(fèi)、假肢費(fèi) 掛號(hào)費(fèi)及其他 勞保醫(yī)療 企業(yè)職工福利基金 企業(yè)行政 企業(yè)職工及其直系親屬；離退休人員 同上 掛號(hào)費(fèi)；家屬半費(fèi)醫(yī)療；家屬住院費(fèi)；赴外地就醫(yī)的交通費(fèi) 初期模式的經(jīng)驗(yàn) ? 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理 ? 醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理 ? 形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制 初期模式的缺陷 ? 醫(yī)療費(fèi)用增長過快與承受能力之間的矛盾 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償不足與節(jié)約使用資源的矛盾 ? 覆蓋范圍過窄與所有居民都需求醫(yī)療保障的矛盾 ? 醫(yī)療保障水平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容 以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以各種形式的 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大 額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保 險(xiǎn)等）為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的 多層次醫(yī)療保障制度。 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立 標(biāo)志： 1998年 12月 《 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 明確規(guī) 定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 制度改革，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職 工，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 原則： 基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、 統(tǒng)賬結(jié)合 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容 ? 籌資方式： 用人單位、個(gè)人 ? 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的 劃入比例 ? 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的 支付范圍 ? 服務(wù)內(nèi)容： 用藥的界定（藥品目錄） 診療的界定（定點(diǎn)治療） 生活服務(wù)的界定 ? 醫(yī)療服務(wù)管理： 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī) 醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理 ? 特殊人員的醫(yī)療待遇 二、目前存在的問題 媒體報(bào)道 ? 202
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