【正文】 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)院 于鋒 2022/2/1 1 ? 抗菌藥物為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一 。 ? 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在： ? 無指征的預(yù)防用藥 ? 無指征的治療用藥 ? 抗菌藥物品種 、 劑量的選擇錯(cuò)誤 ? 給藥途徑 、 給藥次數(shù)及療程不合理等 。 2022/2/1 2 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確 、 合理 ， 基于以下兩方面： ? 有無指征應(yīng)用抗菌藥物； ? 選用的品種及給藥方案是否正確 、 合理 。 2022/2/1 3 抗菌藥物的濫用 ? 每年全世界有 50%的 抗菌藥物 被濫用 ， 而我國(guó)這一比例甚至接近 80%。 ? 過去一個(gè)病人用幾十 萬 單位的 青霉素 就能活命 ， 而相同病情 ， 現(xiàn)在幾百萬單位的青霉素也沒有效果 。 由于 耐藥菌 引起的感染 ， 抗菌藥物 無法控制 ， 最終導(dǎo)致病人死亡 。 ? 在上世紀(jì) 60年代 ， 全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬 ， 而這一數(shù)字到了本世紀(jì)初上升到 2022萬 。 死于敗血癥的人數(shù)上升了 89%， 大部分人死于超級(jí)病菌帶來的用藥困難 。 2022/2/1 4 ? MRSA（ MethicillinResistant Staphylococcus Aures） 是一種耐藥性細(xì)菌 ， 耐甲氧西林金黃葡萄球菌 。 ? 1961年 ， MRSA在英國(guó)被首次發(fā)現(xiàn) ， 它的致病機(jī)理與普通金黃葡萄球菌沒什么兩樣 ， 但危險(xiǎn)的是 ， 它對(duì)多數(shù) 抗菌藥物 不起反應(yīng) ， 感染體弱的人后會(huì)造成致命炎癥 。 2022/2/1 5 ? 1976年 7月 ， 美國(guó) CDC一夜成名 。 一批在費(fèi)城飯店聚會(huì)的退伍老兵突然陸續(xù)出現(xiàn)高燒 、 咳嗽 、 渾身乏力等類似肺炎的癥狀 。 這種未知疾病造成 34人死亡 ， 并隨著老兵們的散會(huì)蔓延到全國(guó) 。 ? 這個(gè) “軍團(tuán)病 ”的菌株被 CDC成功分離出來 ， 更有效的抗生素被用來對(duì)付這種疾病 。 這種 抗菌藥物 就是著名的紅霉素 。 從那以后 ， 紅霉素 被一直當(dāng)作治療細(xì)菌感染的強(qiáng)力武器 。 2022/2/1 6 ? 1992年春天 ， CDC收到情報(bào)：在威斯康辛州的鄉(xiāng)下 ， 一個(gè)名叫 NACA的土著社區(qū)小型診所看病的患者中發(fā)現(xiàn)了有 20人患了同樣的疾病：先是皮膚出現(xiàn)面皰和癤瘡 ， 很快在咽部旁出現(xiàn)膿瘍 ， 流出膿液的肌肉迅速壞死 ， 接著出現(xiàn)肺炎癥狀 ， 生命垂危 。 疫情很快蔓延到周邊的 24個(gè)社區(qū) ，零星的病例一直到 1999年仍有發(fā)作 。 ? 疾控中心的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn) ， 用紅霉素治療對(duì)這種病菌無效 。 ? 這是 MRSA的孿生兄弟 ——社區(qū)獲得型 MRSA（ CAMRSA） 。 2022/2/1 7 ? CAMRSA不具備多重耐藥性 ， 通常只對(duì)一兩種 抗菌藥物耐藥 ， 并且多數(shù)可以用萬古霉素殺滅 。 1997年 ， 在紐約發(fā)現(xiàn)了 CAMRSA的另一個(gè)變種 。 類似的變種出現(xiàn)了 17個(gè) 。 ? 它們的出現(xiàn)意味著 MRSA家族開始走出醫(yī)院 ， 監(jiān)獄 、 體育館等地方成為 CAMRSA感染的新根據(jù)地 ， 病菌迅速在英 、美兩國(guó)蔓延 ， 并有向世界性流行發(fā)展的趨勢(shì) 。 2022/2/1 8 超級(jí)病菌在中國(guó) ? 我國(guó) MRSA感染的比率也在上升 ， 20世紀(jì) 70年代 ， 在上海醫(yī)院檢測(cè)到的 MRSA感染只占金黃色葡萄球菌感染的 5%，1994~1996年上升到 50%~%， 2022年這一數(shù)字已經(jīng)達(dá)到 80%~90%。 ? 盡管致命性的 CAMRSA變種并未在國(guó)內(nèi)出現(xiàn) ， 但出現(xiàn)的MRSA病例已對(duì)青霉素類 、 紅霉素 、 頭孢菌素類等抗生素多重耐藥 。 ? 憑著 “對(duì)抗生素免疫 ”這件刀槍不入的盔甲 ， MRSA迅速超過 乙肝 和 艾滋病 ， 躍居世界三大最難解決感染性疾患的首位 。 2022/2/1 9 超級(jí)病菌的歷史 ? 1920年 ， 醫(yī)院感染的主要病原菌是 鏈球菌 。 ? 1960年 ， 產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 （ MRSA） ，MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種 。 耐青霉素的肺炎鏈球菌同時(shí)出現(xiàn) 。 ? 1990年 ， 耐萬古霉素的腸球菌 、 耐鏈霉素的 “食肉鏈球菌 ”被發(fā)現(xiàn) 。 ? 2022年 ， 出現(xiàn) 綠膿桿菌 ， 對(duì) 氨芐西林 、 阿莫西林 、 西力欣等 8種抗生素的耐藥性達(dá) 100%；肺炎克雷伯氏菌 ， 對(duì) 頭孢呋肟 、 頭孢他啶 等 16種 各類 抗生素的耐藥性高達(dá) 52%100%。 ? 2022年 ,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個(gè)特殊基因的數(shù)種細(xì)菌具有超級(jí)抗藥性 ,可使細(xì)菌獲得超級(jí)抗藥性的基因名為 NDM－ 1。 2022/2/1 10 NDM1（ New Delhi metalloβlactamase 1） 2022/2/1 11 最近發(fā)現(xiàn) ? 醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志 《 柳葉刀 》 2022年 8月 11日 發(fā)表 論文 ， 發(fā)現(xiàn)一種 “超級(jí)病菌 ”， 首次在大腸桿菌和肺炎桿菌中確認(rèn)了這種酶的存在 ， 并將之命名為 NDM1（ New Delhi metalloβlactamase 1， 新德里金屬 β內(nèi)酰胺酶 1細(xì)菌 ） ， 出現(xiàn)多重抗藥性 ， 幾乎對(duì)所有抗生素產(chǎn)生抗藥性 。 ? “超級(jí)細(xì)菌 ”這一名字并不準(zhǔn)確 ， 而且容易被人誤解 ， 稱為“多重耐藥菌 ”或者 “多重腸桿菌屬的耐藥菌 ”更為準(zhǔn)確 。 ? 危害多大 ： 10年內(nèi)無藥可治 （ 萬古霉素 ） 。 2022/2/1 12 我國(guó)濫用 抗菌藥物 的情況 ? 我國(guó)醫(yī)療上 ， 大醫(yī)院用藥比例為 30%至 50%， 其中用 抗菌藥物 的費(fèi)用所占比例近一半 。 目前 ， 相當(dāng)多的一般感冒 、流感及病毒感染 ， 醫(yī)生常規(guī)開出抗生素的現(xiàn)象相當(dāng)普遍 。 ? 農(nóng)業(yè) 、 漁業(yè)大量使用 抗菌藥物 也會(huì)造成超級(jí)耐藥菌的發(fā)展 。 ? 我國(guó)是世界上濫用 抗菌藥物 最嚴(yán)重的國(guó)家之一 。 由于濫用抗菌藥物 ， 在中國(guó) ， 細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家； ? 中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料約 21萬噸 ， 人均年消費(fèi)量是美國(guó)人的 10倍 。 ? 真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到 20%， 80%以上屬于濫用 抗菌藥物 。 2022/2/1 13 抗菌藥物 治療性 應(yīng)用的基本原則 一 、 診斷為 細(xì)菌性感染 者 ， 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 ? 根據(jù)患者的癥狀 、 體征及血 、 尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ， 初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； ? 由真菌 、 結(jié)核分枝桿菌 、 非結(jié)核分枝桿菌 、 支原體 、衣原體 、 螺旋體 、 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦 有指征應(yīng)用抗菌藥物 。 ? 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù) ， 診斷不能成立者 ， 以及病毒性感染者 ， 均 無指征應(yīng)用抗菌藥物 。 2022/2/1 14 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 二 、 盡早查明感染病原 ， 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 ? 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥 ， 即 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) 的結(jié)果而定 。 ? 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前 ， 可根據(jù)患者的發(fā)病情況 、 發(fā)病場(chǎng)所 、 原發(fā)病灶 、 基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌 ， 并 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 ， 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后 ， 對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 。 2022/2/1 15 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 三 、 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 ? 各種抗菌藥物的藥效學(xué) (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動(dòng)力學(xué) (吸收 、 分布 、 代謝和排出過程 )特點(diǎn)不同 ，因此各有不同的臨床適應(yīng)證 。 ? 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn) ， 按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物 。 2022/2/1 16