醫(yī)藥衛(wèi)生]急性肺栓塞的診治進(jìn)展(已修改)
2025-01-16 08:17 本頁面
【正文】 急性肺栓塞（ PTE） 診治進(jìn)展 彭文鴻 解放軍 306醫(yī)院呼吸內(nèi)科 基本概念 ?肺栓塞（ PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 ?肺血栓栓塞癥（ PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 基本概念 ?深靜脈血栓形成（ DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 ?靜脈血栓栓塞癥（ VTE): PTE 和 DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為 VTE. VTE=PTE+DVT 肺栓塞病理 靜脈血栓栓塞癥 Venous thromboembolism: DVT amp。 PE 深靜脈血栓 DVT 肺栓塞 PTE Embolus that originated in the femoral vein of the leg, removed from a pulmonary artery Large thrombus in the femoral vein of the leg 靜脈血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強易患因素（ OR＞ 10） 骨折（髖部或腿） ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換 ? 普外科大手術(shù) ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷 ? 弱易患因素（ OR＜ 2） 臥床＞ 3天 ? 久坐不動 （如長途車或空中旅行） ? 年齡增長 ? 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖 ? 懷孕 /產(chǎn)前 ? 靜脈曲張 ? 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（ OR 2－ 9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) ? 中心靜脈置管 ? 化療 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治療 ? 惡性腫瘤 ? 口服避孕藥治療 ? 中風(fēng)發(fā)作 ? 懷孕 /產(chǎn)后 ? 既往下肢靜脈血栓 ? 血栓形成傾向 ? PE的常見癥狀 ? 呼吸困難 最常見，約占 84%—90%。 ? 胸痛 約占 70% ? 咯血 約占 30% ? 驚恐 約占 55% ? 咳嗽 約占 37% ? 暈厥 約占 13% 體格檢查 一般檢查 ? 低熱，約占 43% ? 呼吸頻率增快，約占 70% ? 竇速，約占 44% ? 紫紺，約占 19% ? 多汗，約占 11% ? 下肢靜脈紫腫 ? 低血壓，少見。提示為大塊 PE 體格檢查 :心血管系統(tǒng)體征 ? 主要是急、慢性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。 ? 53%有肺動脈第二音亢進(jìn)。 ? 可出現(xiàn)頸靜脈充盈，搏動增強，是 PE重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。 體格檢查 :呼吸系統(tǒng)體征 ? 氣管移向患側(cè) ? 隔肌上移 ? 病變部位叩診濁音 ? 肺野可聞及干濕羅音 血漿 D二聚體的應(yīng)用 凝血激活 凝血酶 血凝固 纖維蛋白 纖維蛋白原 纖維蛋白酶 血纖維蛋白溶解 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 包括 D二聚體 D二聚體 血漿 D二聚體的應(yīng)用 閾值 不考慮 VTE 繼續(xù)診斷程序 肺通氣灌注掃描 CTPA MRPA PAA ?? 閾值 DDimer的排除診斷價值 血漿 D二聚體檢查 小于 500μg/L，有排除診斷的價值。 心電圖 EKG ? V1V4的 T波改變和 ST段異常； ? 部分病人出現(xiàn) SIQIIITIII； ? 不完全的右束支傳導(dǎo)阻滯 。 ? 肺性 P波 。 ? 電軸右偏和順鐘向轉(zhuǎn)位 。 ? 常見竇速。 圖 12022年 8月 27日（急診） ECG大致正常 2022年 8月 29日（門診） ECG示IRBBB SⅠ QⅢ TⅢ V1V2T波倒置 V3V4T波雙向 血氣分析 BLOOD GAS
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