【正文】 益氣活血法與益氣活血解毒法 治療不穩(wěn)定性心絞痛 及其作用機(jī)制研究 ： ； :； ： 研究背景 不穩(wěn)定性心絞痛（ UA）是居于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死（ AMI）或猝死之間的一種中間狀態(tài)，具有進(jìn)行性惡化的趨勢(shì)，易移行發(fā)展為 AMI甚或猝死。積極開展中西醫(yī)結(jié)合防治 UA的臨床研究，以避免或減少急性冠脈不良事件的發(fā)生，是心血管病學(xué)研究領(lǐng)域中的一項(xiàng)重要課題。 ： ； :； ： UA發(fā)病的病理機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)血栓形成等有關(guān) 。 血管內(nèi)皮損傷 是本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中最重要的病理機(jī)制； 血小板活化 是本病發(fā)作時(shí)血栓形的啟動(dòng)環(huán)節(jié)； 炎癥 是造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的十分重要的因素。 文獻(xiàn)查新 黃芪注射液 與 三七總皂甙 分別單獨(dú)用于 UA的治療已有較多報(bào)道，但缺乏結(jié)合先進(jìn)指標(biāo)的機(jī)制探討。經(jīng)多個(gè)權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)檢索， 兩者配伍 治療 UA僅見 1篇臨床觀察報(bào)道，但未做客觀指標(biāo)的檢測(cè)。對(duì) 兩藥配伍 療效和機(jī)理缺乏研究，也未見分別單用與兩者配伍應(yīng)用的 客觀評(píng)價(jià)研究。 文獻(xiàn)查新 檢索 1978~2022年中醫(yī)藥文獻(xiàn)，未見探討毒邪在冠心病的發(fā)病機(jī)制中的作用的研究報(bào)道，也未見解毒法治療冠心病的臨床評(píng)價(jià)研究報(bào)道。 研究 目的 通過(guò)分別觀察體現(xiàn)益氣活血治法（黃芪注射液配伍三七總皂甙）與益氣活血解毒治法（黃芪注射液、三七總皂甙配伍黃連、茶多酚）的兩個(gè)配伍治療方案治療 UA的臨床療效，并從保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗血小板活化及抗炎等方面探討其作用機(jī)制，驗(yàn)證本研究假說(shuō)的正確性，為優(yōu)選中西醫(yī)結(jié)合 UA治療康復(fù)方案提供科學(xué)依據(jù)。 第一部分 黃芪注射液配伍三七總皂甙治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究 第二部分 解毒與益氣活血治法配伍治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究 第一部分 黃芪注射液配伍三七總皂甙 治療不穩(wěn)定性心絞痛的 臨床研究 工作假說(shuō) ： 體現(xiàn) 益氣活血 治則的 黃芪注射液 與 三七總皂甙 配伍應(yīng)優(yōu)于兩者單用 。 其 療效機(jī)理 應(yīng)與 保護(hù)血管內(nèi)皮 和 抑制血小板活化 有關(guān) 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 《 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議 》 。 勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（ CCSCⅠ Ⅳ ）。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ?不穩(wěn)定性心絞痛 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 、 辨證標(biāo)準(zhǔn) 、 癥狀記分標(biāo)準(zhǔn) 和 中醫(yī)病情輕重分級(jí) 參考 《 中藥新藥治療胸痹 （ 冠心病心絞痛 ） 的臨床研究指導(dǎo)原則 》 和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)1990年修訂的 《 冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 》 。 ?符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 《 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議 》 關(guān)于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷為 胸痹心痛 ，辨證為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、陽(yáng)虛寒凝證或氣陰兩虛證 的患者。 ?心電圖檢查有明顯 心肌缺血 證據(jù)或 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí) 。 ?年齡在 40～ 80歲 之間。 凡同時(shí)具備以上三條者 ， 納入試驗(yàn)范圍 。 納入病例標(biāo)準(zhǔn)： 研究方法 ?B 黃芪注射液組，簡(jiǎn)稱 黃芪組 ， 20例。 ?A 西藥對(duì)照組，簡(jiǎn)稱 對(duì)照組 ， 24例。 ?C 三七總皂甙組，簡(jiǎn)稱 三七組 ， 24例。 ?D 黃芪注射液配伍三七總皂甙組，簡(jiǎn)稱配伍組 ， 20例。 研究對(duì)象分組 臨床治療方案 臥床休息 1～ 3天， 吸氧，心電監(jiān)護(hù) 。 常規(guī)西藥 治療。 加用黃芪注射液 40g靜脈滴注，每日一次。 加用三七總皂甙（絡(luò)泰 ,三七總皂甙精制粉針劑） ，每日一次 。 加用黃芪注射液和三七總皂甙分別靜脈滴注， 每日一次。 2周 。 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ?心絞痛療效 、 心電圖療效 、 中醫(yī)癥狀總療效 、 中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效及硝酸甘油停減率 判定均參照 《 胸痹心痛 (冠心病心絞痛 )急癥診療規(guī)范 》 。 中醫(yī)單項(xiàng)癥狀記分標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì) 1990年修訂的 《 冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 》 和 《 中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則 》 制定。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析： ? 各組研究對(duì)象的年齡 、 性別及職業(yè)性質(zhì)分布情況無(wú)顯著差異 ， 具有可比性 。 ? 各組患者在治療前的病程 、 體重 、 并發(fā)癥 、 心絞痛分型 、 合并癥 、 危險(xiǎn)度分層 、 冠狀動(dòng)脈造影情況及主要癥狀分布情況無(wú)顯著差異 ， 具有可比性 。 臨床資料分析 心絞痛總療效比較 加重4%有效42%無(wú)效21%顯效33%對(duì)照組顯效70%無(wú)效5%有效25%黃芪組顯效67%無(wú)效8%有效25%三七組有效20%顯效80%配伍組 黃芪組、三七組及配伍組 心絞痛總療效 明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P＜）。 各中藥組之間無(wú)明顯差異。 心電圖總療效比較 有效37%無(wú)效52%顯效11%對(duì)照組 有效38%無(wú)效49%顯效13%黃芪組有效47%無(wú)效37%顯效16%三七組有效47%無(wú)效18%顯效35%配伍組 配伍組總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P＜ ）。 黃芪組、三七組與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。 硝酸甘油消耗情況 減量41%加量19%不變21%停用19%對(duì)照組減量25%不變20%停用50%加量5%黃芪組減量29%加量4%不變17%停用50% 三七組減量24%不變14%停用57%加量5%配伍組 黃芪組、三七組及配伍組硝酸甘油停減率明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P＜ ）。 各中藥組之間比較無(wú)明顯差異。 中醫(yī)癥狀總療效比較 加重4%無(wú)效33%顯效17%有效46%對(duì)照組顯效60%無(wú)效10%有效30%黃芪組無(wú)效17%顯效38%有效45%三七組顯效75%有效25%配伍組黃芪組 、 三七組及配伍組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組 （ P＜ ） 。 配伍組顯效率優(yōu)于三七組 （ P＜ ） 。 各中藥組之間總有效率無(wú)明顯差異 。 主要癥狀療效比較 三七組 對(duì) 胸痛 ，黃芪組 對(duì) 胸痛、心悸、氣短 ，配伍組 對(duì) 胸痛、胸悶、心悸、氣短 的有效率明顯優(yōu)于 對(duì)照組 。 0102030405060708090100胸痛 胸悶 心悸 氣短對(duì)照組黃芪組三七組配伍組黃芪組 對(duì) 疲乏 , 配伍組 對(duì) 疲乏 、 納呆 、 腰膝酸軟 的有效率明顯優(yōu)于 對(duì)照組 。 各組 對(duì) 頭暈的改善無(wú)明顯差異。 0102030405060708090100疲乏 納呆 頭暈 腰膝酸軟對(duì)照組黃芪組三七組配伍組 三七 能較好的改善 胸痛 癥狀，而 黃芪 除可改善 胸痛 外，還可明顯改善心悸 、 氣短 、 疲乏 等氣虛癥狀， 兩藥配伍 則還能改善 胸悶 、 納呆 、 腰膝酸軟 等癥狀，但各組對(duì)頭暈的改善無(wú)明顯差異（ P＜ ～ ）。 提示： * 本研究采用高分辨率超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能。先測(cè)定右肱 A內(nèi)徑基礎(chǔ)值（ D0），然后進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)，測(cè)右肱 A內(nèi)徑（ D1）。 * 計(jì)算反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑變化的百分?jǐn)?shù) [D1 （ %） ]，以此來(lái)反映肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能。 動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能 冠脈乙酰膽堿介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)與肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的反應(yīng)性舒張密切相關(guān) ,外周血管內(nèi)皮功能可間接反映冠脈的內(nèi)皮功能。 肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能 D1與 UA危險(xiǎn)度分層的關(guān)系 提示： UA不同危險(xiǎn)度分層間 D1水平依次為高危組＜中危組＜低危組。說(shuō)明危險(xiǎn)度分層越高，內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重。 012345678D1低危中危高危治療前后