【正文】 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 2021心肺復(fù)蘇指南系列解讀 醫(yī)療篇 承德市中心醫(yī)院 程瑞年 電話： 13932468120 Email: 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 基礎(chǔ)生命生命支持 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問題及更改的總結(jié) 在 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中，針對 醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下： 由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或瀕死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn) 以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。 調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。 已對醫(yī)務(wù)人員確認成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進行改進。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話）。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。 進一步強調(diào)進行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證 每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。 通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。 施救者應(yīng)在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（ CAB 而不是 ABC）。通過 從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。 按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。 成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。 繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。 1 進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復(fù)蘇。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 二、調(diào)度員確認瀕死喘息 2021（新） ： 為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成人患者的反應(yīng)，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺復(fù)蘇的患者。應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇。應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺復(fù)蘇。所以，醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時應(yīng)該快速檢查呼 吸，然后啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進行心肺復(fù)蘇和使用 AED。 2021 （舊） ： 調(diào)度員給出的心肺復(fù)蘇指令應(yīng)包括相關(guān)問題，幫助旁觀者確認偶爾喘息的患者是否為心臟驟?；颊?，以提高旁觀 者為這類患者實施心肺復(fù)蘇的可能性。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： 有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報告的心臟驟停發(fā)生率和后果相差非常懸殊。該差異進一步說明各個社區(qū)和系統(tǒng)需要準(zhǔn)確標(biāo)識每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評估后果。同時，這說明有可能在許多社區(qū)提高存活率。早期指南中曾建議制定相應(yīng)程序以幫助識別心臟驟停。 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中進一步明確了復(fù)蘇系統(tǒng)的必備組成部分。 2021 年以來發(fā)表的研究結(jié)果表明，院外心臟驟停、特別是需電擊處理節(jié)律的存活率已提高，并且再次確認了進一步強調(diào)及時實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、調(diào)度員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令 2021（新） ： 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中進一步強調(diào)，調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令 2021 （舊） ： 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中注明， 在單人進行胸外按壓時， 應(yīng)首先選擇通過電話給予指導(dǎo)。 理由： 不幸的是，大多數(shù)發(fā)生院外心臟驟停的患者并未由任何旁觀者實施心肺復(fù)蘇。與沒有旁觀者實施心肺復(fù)蘇相比，由旁觀者進行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率。通過對由非專業(yè)施救者給予救治的心臟驟停成人進行研究表明：與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進行人工呼吸）的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的患者存活率基本相同。重要的是，與為成人患者實施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇更為容易，所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水），否則目前更強調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 四、環(huán)狀軟骨加壓 2021 （舊） ： 僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。 2021（新） ： 不建議為心臟驟停患者常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。 理由： 環(huán)狀軟骨加壓方法是對患者的軟狀軟骨施加壓力以向后推動氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險，但這也有可能妨礙通氣。七項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況 下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大。所以，不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 五、強調(diào)胸外按壓 2021 （舊） ： 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中沒有針對經(jīng)過培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)的施救者給出不同建議，而且未強調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務(wù)人員給予不同指導(dǎo)，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇指導(dǎo)。另外，在 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng)進行單純胸外按壓。請注意，美國心臟協(xié)會已經(jīng)在 2021 年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復(fù)蘇”這一說法。 2021（新） ： 對于經(jīng)過培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都需要強調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者 應(yīng)該為突然倒下的成人進行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇 （僅按壓） ，即強調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務(wù)人員都接受過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。如果是接受過培訓(xùn)的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠為心臟驟?；颊咄瑫r實施胸外按壓和人工呼吸。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： 未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 六、啟動急救系統(tǒng) 2021（新） ： 醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。 2021 （舊） ： 醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。 理由： 醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（如果有），或者由其他人員尋找 AED。如果醫(yī)務(wù)人員在 10 秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有）。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 七、心肺復(fù)蘇程序變化： CAB代替 ABC 2021 （舊） ： 成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行 2 次人工呼吸后進行 30 次胸外按壓，之后再進行 2 次呼吸。 2021（新） ： 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。 理由： 雖然尚無人體或動物醫(yī)療證據(jù)證明實施心肺復(fù)蘇時先進行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實施胸外按壓而不是不進行外按壓，則存活率可提高。動物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實現(xiàn)密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確保患者盡早得到這一關(guān)鍵處理。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 八、取消“看、聽和感覺呼吸” 2021 （舊） ： “ 看、聽和感覺呼吸 ”