急診惡性心律失常的診治策略(已修改)
2024-10-28 09:37 本頁面
【正文】 急診惡性心律失常的診治策略 阜外心血管病醫(yī)院 梁 巖 “惡性”心律失常 ? 心律失常的所謂“惡性”或“致死性”，是因其造成血流動力學的不穩(wěn)定而危及生命 ? 原來血流動力學穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常 ? 主要是快速性室性心律失常 室性心律失常 ? 惡性室性心律失常（致死性心律失常），包括 ——頻率在 230 bpm以上的單形性室性心動過速 ——心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和 )心室顫動的趨勢 ——室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ——多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ——特發(fā)性心室撲動或 (和 )心室顫動 室上性心律失常 ? 室上性心律失常一般屬于良性，危及生命的情況較少，個別情況也可出現(xiàn)嚴重的血流動力學影響 ——心律失常的頻率過快，如房撲 1:1下傳，房顫伴預激 ——心律失常持續(xù)的時間太長 ——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，嚴重器質(zhì)性心臟病等 急診心律失常治療的趨勢 ? 對心律失常的危險分層成為治療的基石 ? 循證醫(yī)學的結果更新了治療的觀念 ? 診斷治療更加注重效率 ? 新的抗心律失常藥物出現(xiàn)不多，但對老藥的使用定位更加明確 ? 寬 QRS心動過速 ? 多形性室速 ? 室顫或無脈搏室速 ? 快速室上性心律失常 心律失常處理程序 （ 2020年心肺復蘇指南） 血流動力學穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 診斷步驟 ? 第一步：評價血流動力學狀態(tài) ——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應考慮電復律 ? 第二步：血流動力學穩(wěn)定 —12導聯(lián)心電圖 ——室性心動過速 ——室上性心動過速伴差傳 ——旁路參予的心動過速 ? 第三步：心動過速是否規(guī)則 ——規(guī)則：室速，室上速伴差傳 ——不規(guī)則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速） 血流動力學穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 ? 在急診情況下的診斷步驟 ——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷需考慮 ——12導聯(lián)心電圖和 /或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) ——單純著眼于解釋心律而忽略了整體臨床評價非常容易導致診斷和治療的失誤 ——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬 QRS心動過速”診斷即可 寬 QRS心動過速 血流動力學穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 處理步驟 ? 若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理 ? 有明顯癥狀的單形寬 QRS心動過速，可以考慮直接同步電復律 ? 也可用首先使用抗心律失常藥 血流動力學穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 抗心律失常藥物的應用 ? 建議使用胺碘酮（ IIa） ——首劑 150mg， 10分鐘 ——需要時可以重復 ——每日最大 ? 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾 ? 寬
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