【正文】 第二十一章 鈣拮抗藥 鈣拮抗藥 是指能選擇性地阻滯鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道進(jìn)入胞內(nèi)、減少胞內(nèi)鈣離子濃度，從而影響細(xì)胞功能的一類藥物。 鈣拮抗藥 的藥理作用： ? 對心肌的作用：減低心肌收縮性，減慢心率、傳導(dǎo)速度，對缺血的心肌有保護(hù)作用。 ? 對血管的作用：舒張血管。 ? 對其他平滑肌的作用：明顯舒張支氣管平滑肌，較大劑量也能舒張胃腸道、子宮等平滑肌。 ? 改善血流的作用：抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞的變形能力。 ? 其他作用：抗動(dòng)脈粥樣硬化，抑制垂體、胰島、腎上腺等多種內(nèi)分泌腺的功能。 鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用： ? 心血管系統(tǒng)疾病：高血壓、心絞痛、肥厚性心肌病、慢性心功能不全。 ? 腦血管疾病：短暫性腦缺血、腦栓塞、腦血管痙攣。 ? 其他：雷諾氏病、支氣管哮喘、勃起障礙等。 常用的鈣拮抗藥： ? 硝苯地平：主要用于心肌缺血、高血壓、雷諾氏病等。 ? 尼莫地平：能夠迅速通過血腦屏障，舒張腦血管。主要用于腦血管疾病。 ? 維拉帕米及地爾硫卓：主要用于室上性心率失常、高血壓等。 ? 桂利嗪和氟桂利嗪：主要用于腦血管功能障礙。 鈣離子拮抗藥的不良反應(yīng)： ? 引起外周水腫：不同藥物引起的可能性依次為硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓。 ? 擴(kuò)血管引起的頭痛、面紅、心悸、眩暈等。 ? 硝苯地平可致鈉潴留。 鈣離子拮抗藥的禁忌癥： ? 維拉帕米、地爾硫卓禁用于： 1. 嚴(yán)重心衰 2. 病竇綜合征 3. 竇性心動(dòng)過緩 4. Ⅱ ~Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯 ? 硝苯地平禁用于： 1. 低血壓患者 第二十二章 抗心率失常藥 常用的 抗心率失常藥 分類： ? 鈉通道阻滯藥：如奎尼丁、普魯卡因酰胺、利多卡因、普羅帕酮等。 ? β腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。 ? 選擇性延長復(fù)極的藥：胺碘酮、索他洛爾。 ? 鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓。 ? 其他類藥：腺苷 奎尼丁 為鈉通道阻滯藥，其藥理作用是： ? 直接作用于心肌，適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，使動(dòng)作電位 0相上升速率、動(dòng)作電位振幅降低，減慢傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期，降低普肯野纖維的自律性。 ? 抗 α受體的作用。 ? 抗 M受體的作用。 奎尼丁的臨床應(yīng)用： ? 為廣譜抗心率失常藥，用于治療各種快速型心率失常，包括心房顫動(dòng)和撲動(dòng)。 ? 轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過速。 ? 治療頻發(fā)性室上性和室性早搏。 奎尼丁主要不良反應(yīng)： ? 胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn) 金雞納反應(yīng) ，表現(xiàn)為耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥、譫妄等。 ? 血管神經(jīng)性水腫 ? 心血管系統(tǒng)：低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室復(fù)極明顯延遲，嚴(yán)重者發(fā)生 奎尼丁暈厥 。 ? 普魯卡因酰胺 是鈉通道阻滯藥。 ? 其藥理作用與奎尼丁相似，但無抗 α 和 M受體的作用，有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。 ? 臨床上主要用于：室性心率失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速等。 ? 主要不良反應(yīng)有： 1. 長期口服可致消化道反應(yīng)。 2. 竇性停搏、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、心力衰竭等。 3. 發(fā)生紅斑狼瘡。 ? 利多卡因 是一種局麻藥，屬輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。 ? 臨床上主要用于： 1. 作為首選藥轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室性快速性心律失常，如急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。 2. 用于各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常。 ? 主要不良反應(yīng)（可逆而短暫）： 1. 神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、興奮、嗜睡、語言與吞咽障礙。 2. 心血管系統(tǒng)：心率減慢、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。 ? 禁用于：嚴(yán)重室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯。 ? 苯妥英鈉 為抗癲癇藥，后發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用，其作用與利多卡因相似。 ? 臨床上主要用于室性心律失常以及強(qiáng)心甙類藥物中毒引起的心律失常。 ? 對心血管系統(tǒng)的主要不良反應(yīng)有竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)、低血壓等。 ? 美西律 與利多卡因相似，主要用于各種快速性心律失常。 ? 妥卡因 為利多卡因的衍生物，口服有效，用于各種室性心律失常。 ? 氟卡尼 可明顯阻滯鈉通道，對室性及室上性心律失常有效。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者。 ? 普羅帕酮 能降低普肯野纖維及心室肌的自律性，明顯減慢傳導(dǎo)速度。適用于室上性及室性早搏、心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征。 ? β腎上腺素受體阻斷藥 ：代表藥物有普萘洛爾（心得安）。 ? 心得安的臨床應(yīng)用：室上性心率失常，包括：竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。對由于運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)引起的室性心率失常有效。 心得安的不良反應(yīng)： ? 導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭。禁用于病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。 ? 引起支氣管平滑肌痙攣。禁用于支氣管哮喘、慢性肺部疾患。 ? 對脂肪及糖代謝產(chǎn)生不良影響，高血脂及糖尿病患者慎用。 ? 選擇性延長復(fù)極的藥物 ：代表藥物有胺碘酮。 ? 胺碘酮的藥理作用： 1. 降低竇房節(jié)和普肯野纖維的自律性。 2. 減慢房室節(jié)和普肯野纖維的傳導(dǎo)速度。 3. 延長心房和普肯野纖維的 APD（動(dòng)作電位時(shí)程）和 ERP（有效不應(yīng)期）。 ? 胺碘酮的臨床應(yīng)用：用于各種室上性和室性心率失常，能使陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房纖顫及室上性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 ? 胺碘酮的不良反應(yīng)：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、消化道反應(yīng)，另有一嚴(yán)重而罕見的是肺間質(zhì)纖維化。 ? 腺苷 是機(jī)體代謝的中間產(chǎn)物，是體內(nèi)重要的活性成分之一。 ? 腺苷的藥理作用：激活腺苷受體，使心房、竇房節(jié)、房室節(jié)細(xì)胞的自律性降低；延長房室節(jié)的不應(yīng)期；擴(kuò)張血管；抑制缺血區(qū)細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流。 ? 臨床應(yīng)用：治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 ? 不良反應(yīng)：頭暈、惡心、呼吸困難顏面潮紅等，但可在一分鐘內(nèi)消失。 ? 不宜用于：支氣管哮喘及阻塞性肺部疾患、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。 第二十三章 治療充血性心衰的藥物 充血性心衰 是各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)靜脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織所需的一種病理狀態(tài)。 治療充血性心衰的藥物分為以下幾類： ? 強(qiáng)心甙類：洋地黃、地高辛等。 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如卡托普利等（抗高血壓藥章詳細(xì)闡述）。 ? 利尿藥：呋噻米等（利尿藥章詳細(xì)闡述）。 ? 其他：如 β受體阻斷劑、鈣拮抗藥等。 強(qiáng)心甙類藥主要有：洋地黃毒甙、地高辛、毒毛旋花子甙 K等。其中地高辛最為常用。 地高辛 的藥理作用： ? 正性肌力作用：加強(qiáng)心肌的收縮性，使每搏輸出量增加。 ? 對神經(jīng) 激素的作用：改善內(nèi)分泌異常的作用，抑制交感神經(jīng)活性。 ? 使心率減慢 ? 對腎臟的作用：對心衰患者有明顯的利尿作用。 ? 對心電圖的影響：使 T波壓低，甚至倒置； ST段呈魚鉤狀； PR間期延長； QT間期縮短等。 ? 地高辛 主要用于治療： 充血性心衰、房顫、房撲。 ? 地高辛的不良反應(yīng)： 1. 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。 2. 神經(jīng)癥狀：頭痛、疲乏、眩暈、噩夢、幻覺等。 3. 心臟毒性反應(yīng)：室上性或室性心率失常、房室傳導(dǎo)障礙。 地高辛中毒的救治： ? 本類藥物的安全范圍小，易發(fā)生中毒，使用時(shí)應(yīng)特別注意。 ? 一旦出現(xiàn)中毒，立即停藥，對快速性心律失?？煽诜蜢o滴鉀鹽。 ? 嚴(yán)重者可用苯妥英鈉。 ? 極嚴(yán)重者可用地高辛抗體。 第二十四章 抗心絞痛藥 心絞痛 是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，造成心肌缺血缺氧所引起的癥狀，除心前區(qū)疼痛外，還包括極度的疲勞和呼吸困難等。心肌缺血缺氧是心肌供氧和需氧之間失去平衡所致。 抗心絞痛藥通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用： ? 舒張冠狀動(dòng)脈或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈供血。 ? 舒張外周靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷。 ? 舒張外周小動(dòng)脈，降低動(dòng)脈血壓，減輕后負(fù)荷。 ? 抗血小板，抗血栓形成。 常用抗心絞痛藥物有： ? 硝酸酯類 ? β受體阻斷藥 ? 鈣拮抗藥。 本章將對硝酸酯類進(jìn)行闡述 . 硝酸酯類 是最早用于治療心絞痛的一類藥物，是目前治療心絞痛的一線藥物。硝酸酯類常用制劑有 :硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯和硝酸戊四醇酯。 舌下含服硝酸甘油，經(jīng)口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可達(dá) 80％。 硝酸甘油通過以下作用達(dá)到抗心絞痛作用 : ? 小劑量松弛外周靜脈的平滑肌，減少回心血流量，使得心臟前負(fù)荷及心室壁張力下降，肌耗氧量明顯減少。 ? 大劑量不僅擴(kuò)張靜脈血管也同時(shí)擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力降低，減輕心室收縮末期壓力，降低心室壁張力，減少心肌耗氧量，使心臟的前后負(fù)荷均減輕。 ? 直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血。 硝酸甘油 常見不良反應(yīng)： ? 因擴(kuò)張外周血管引起的搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅等，通常連用數(shù)日可白行消失。 ? 敏感者，小劑量即可引起體位性低血壓。 ? 用藥劑量過大可導(dǎo)致血壓明顯降低，反射性地興奮交感神經(jīng)而使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快，心肌耗氧量增加。因此，對硝酸甘油無效者，不宜盲目增加劑量。 ? 連續(xù)用藥數(shù)周后能產(chǎn)生耐受性，停藥 1~2周可恢復(fù)。 ? 青光眼、顱內(nèi)壓升高、低血壓及休克等患者慎用。 ? 硝酸異山梨醇酯 (消心痛 )和硝酸戊四醇酯為長效的硝酸酯類，其藥理作用和不良反應(yīng)與硝酸甘油作用相似。 ? 舌下含服起效慢，但作用持續(xù)時(shí)間長。口服給藥約 20~30分鐘起效，作用持續(xù)約 4小時(shí)。 ? 口服吸收較硝酸甘油完全，但生物利用度個(gè)體差異較大，為 1％ ~75％。 ? 通常用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。 ? 硝酸酯類之間有交叉耐受性。 第二十五章 抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 包括以下幾類： ? 調(diào)血脂藥 ? 抗氧化劑 ? 多烯脂肪酸類 ? 保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥 調(diào)血脂藥 血脂成分： ? 能夠降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的血脂成分： HDL、 LapoA ? 能夠增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的血脂成分： CM、 TG、 TC、 LDL、VLDL、 IDL HMGCoA還原酶抑制藥 HMGCoA還原酶（ 3羥基， 3甲基戊二酰輔酶 A還原酶）是體內(nèi)膽固醇合成的限速酶，抑制該酶的活性可以減少膽固醇的合成，從而引起肝臟 LDL受體的表達(dá)增加，使血液中 LDL的清除增加，達(dá)到降低血