【正文】 血流動力學監(jiān)測 耿希華 課程目標 ? 描述血流動力學監(jiān)測的基本裝置，監(jiān)測方法及故障排除。 ? 掌握常見血流動力學數(shù)值的意義，異常值的處理原則。 ? 掌握監(jiān)護室內(nèi)常見的血流動力學改變。 什么是血流動力學監(jiān)測 ? 由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣，氧合指數(shù)等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。 ? Measure amp。 Fix ? 監(jiān)測什么？怎樣監(jiān)測？間隔多久監(jiān)測？ ? 治療目標是什么？怎樣達到目標？是否達到目標？ ? Tips ? 沒有一項指標可以單純說明病人的循環(huán)情況 ? 在監(jiān)測中獲得的單次數(shù)據(jù)遠遠沒有數(shù)據(jù)的趨勢有意義 護士的職責 ? 提供準確的數(shù)據(jù) ? 能分析獲得的數(shù)據(jù) ? 能安全使用監(jiān)測儀器 循環(huán)監(jiān)測方法的進展 ? BP CVP 無創(chuàng)心排 ? HR PAWP TEE食道超聲 ? ECG CO PrCO2局部CO2 無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測 ? 心率與心律的監(jiān)測 ? 無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測 ? 脈搏氧飽和度監(jiān)測 ? 癥狀：胸悶，氣急，乏力 ? 體征：意識狀態(tài)，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量 ? 體征：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽診 無創(chuàng)心排血量監(jiān)測 ? 多普勒超聲檢查：探頭置于胸骨上切跡，朝向。主動脈根部及主動脈瓣，測定升主動脈血流，及主動脈截面積，相應測得心輸出量 ? 食道超聲法：探頭置放于食管內(nèi)連續(xù)測定檢降主動脈內(nèi)血流速度，提供一個連續(xù)評估心輸出量的參考指標。 ? 心阻抗圖測定法 。在心動周期中，隨著心臟舒縮引起的血液動力學變化，組織的阻抗也隨之變化。大那個心臟收縮時，血液由心臟射出，使血管充盈，管徑增大，導致血液阻抗變小從而使組織的總電阻也稀有變小。當心臟舒張時，血液回流到心臟，血管彈性收縮，管徑變小，血液電阻變大，組織總電阻亦增大，總電阻的變化隨心動周期的變化而變化，因此電阻的變化可以反映血流量的變化。 心率與心律的監(jiān)測 ? 通過有線或無線裝置將心電信號輸入監(jiān)護儀的示波裝置連續(xù)現(xiàn)實心電波形 ? 發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率 ? 發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常 ? VF、 VT、高鉀所致寬 QRS心動過速、室率超過220次 /分的房撲或房顫、長時間心臟停頓或心室停頓、高鉀所致的嚴重緩慢心律 ? 心梗、心肌缺血、低鉀、缺氧、酸中毒時出項的室性心律。 如何獲得準確的心電圖資料 ? 皮膚準備 ? 剃毛，肥皂擦洗，皮膚干燥清潔，導聯(lián)線先與電極貼相連接然后再貼于病人身上 ? 電極片選擇 ? 合適的電極放置位置 ? 上肢電極放在手臂連接軀干部位或肩的前、后、頸部，下肢電極放在胸廓最低肋骨水平或腹部 ? 選擇發(fā)現(xiàn)心律失常的最佳導聯(lián) ? 經(jīng)常更換電極部位 ? 監(jiān)護儀報警設置（病人自身心率 30%上下） ? 選擇記數(shù)準確的導聯(lián)（高 QRS、 P、 T波低于 QRS的 1/3） 心電監(jiān)護時的常見故障 ? 交流電干擾可能原因為電極脫落、導致問題、導電糊干燥電源插座未插在專用插座上 ? 肌電的干擾：可能因為電極放置在胸壁肌肉過多的部位引起。 ? 基線漂移：肯能因為病人活動，電極固定不良，監(jiān)測模式選擇錯誤引起 ? 振幅過低：可能原因為電極片太松，機器敏感度設置不合適等。 提升臨床報警系統(tǒng)的有效性 ? 目的：保證監(jiān)護室的各種儀器有效報警，確保醫(yī)護人員能夠及時反應重要的監(jiān)護儀的監(jiān)測信息及相關儀器的操作信息 ? 常規(guī)開放狀態(tài)報警：心率、心律失常、血壓、指氧飽和度 ? 可以關閉除心率 /心律報警之外的情況：臨終、放棄搶救和治療 ? 各報警參數(shù)設定要求 ? 報警管理 ? 中央站報警設定及管理 ? 其它儀器報警管理 聽診血壓 ? 血壓表水銀柱波動顯示收縮壓與舒張壓 ? 監(jiān)測結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時不可靠 ? 休克病人 SVR↑時，聽診有創(chuàng)壓力差異大 ? 休克伴 SVR↓時聽診與動脈內(nèi)測壓無大差異 自動無創(chuàng)血壓測定 ? 應用震蕩計法測量血壓，搏動的動脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。 ? 影響測量值的因素 病人移動，寒戰(zhàn)，煩躁 心律失常極快或極慢的心率 使用心 肺機 動脈壓力短時間內(nèi)迅速變化 嚴重休克或體溫極低時 自動無創(chuàng)血壓的測定（ NBP） ? 袖帶的選擇 ? 袖帶寬度為肢周長的 40%（兒童 50%） ? 肢周長 袖帶 Hp配置袖帶 ? 嬰兒 （ 6cm) ? 1320 兒童 1724（ ) ? 1725 成人（?。? 2232（ ) ? 3242 成人（大） 3751（ 17cm） ? 425 大腿 無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓 ? 無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有 520mmHg差異（平均在 14mmHg) ? 發(fā)現(xiàn) 14mmHg以上的數(shù)值時 ? 無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置 ? 有創(chuàng) 。檢查管路（扭曲、氣泡、松動） ? 檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的的三通） ? 檢查波形傳輸 ? 檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導線，檢查換能器） 無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓 ? 當上述措施無效時，檢查與病人有關的問題 ? 低容量 ? 血管收縮 ? 低溫 ? 除外技術因素，總在信任有創(chuàng)壓力 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的基本裝置 ? 壓力管道系統(tǒng) ? 測壓導管 ? 動脈測壓管 ? 肺動脈導管 ? 測壓管道 ? 特制，管壁硬，長度 100cm盡量少的三通沖洗裝置 ? 肝素鹽水（ 5u/Icc)壓力袋（保持壓力在300mmHg))維持 24ml/h的沖洗 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的基本裝置 ? 壓力傳感器（將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子信號） ? 圓盤（ DOME） ? 內(nèi)置換能器裝置 ? 床邊監(jiān)護儀（接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上 ? 有壓力監(jiān)測功能 ? 有記錄，報警，儲存，回顧，打印功能 ? 有心律失常分析功能。 如何保證監(jiān)測的準確？ ? 換能器歸零 ? 換能器的位置 ? 保證波形傳輸準確 ? 監(jiān)測管道與導管的護理 ? 測量時