[醫(yī)藥衛(wèi)生]門診病歷、處方、住院病歷演示文稿(已修改)
2025-10-23 18:06 本頁(yè)面
【正文】 新形勢(shì)下，如何避免 醫(yī)療文書質(zhì)量的重大缺陷 徐州市中心醫(yī)院 魏以璧 ? 提綱 ? 一、門診處方 ? 二、門診病歷 ? 三、住院病歷 ? 門診處方書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？ ? 部頒 《 處方管理辦法 》 衛(wèi)生部令 第 53號(hào) 2021年 5月 1日起施行 ? 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 2021年 4月 第一部分：門診處方 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ： (1)未簽名 (2)簽名不清楚 (3)只有專用蓋章，沒有簽名 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 、核對(duì)、發(fā)藥： –無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名 –調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名 –只有專用蓋章，沒有簽名 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 、月齡 ? 、中成藥與中藥飲片未分別開具 ? ? ? 稱書寫 ? 、單位書寫不正確或不清楚 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? “遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不 ? 清字句 ? ，處方上未注明 ? 10．開具處方后的空白處未劃斜線 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 11．處方書寫： ? （ 1）字跡難以辨認(rèn) ? （ 2）有涂改 ? （ 3）修改處缺簽名、未注明修改日期 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 12．計(jì)算機(jī)開具處方： ? （ 1）未同時(shí)打印紙質(zhì)處方 ? （ 2）打印紙質(zhì)處方格式與手寫處方 ? 不一致 ? （ 3）打印的紙質(zhì)處方未手工簽名 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 13．處方印刷用紙顏色不符合 《 處方管 ? 理辦法 》 的要求 ? （ 1）普通處方的用紙未用白色 ? （ 2）急診處方的用紙未用淡黃色 ? （ 3）兒科處方的用紙未用 淡綠色 ? （ 4）麻醉藥品和第一類精神藥品處 ? 方用紙未用 淡紅色 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 14．處方楣欄項(xiàng)中無診斷 ? 15．每百?gòu)執(zhí)幏街惺褂每咕幬锏谋壤? ? 三級(jí)醫(yī)院 65%；二級(jí) 50% ? 合格率： 95% 江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 總結(jié)： ? ? ? ：名稱、劑量、規(guī)格、用法、 ? 皮試、。 4. 簽名 5. 印制符合要 部頒 《 處方管理辦法 》 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) ? 第 2條、處方是經(jīng) 注冊(cè)的醫(yī)師 書寫、 有資格藥師審核、調(diào)配、核對(duì) 。 ? 處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 第一章：總則 第二章、管理一般規(guī)定 ? 第 6條、 處方中患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并和病歷一致。 ? 藥物名稱規(guī)范 否來自新版藥典、藥理教科書。診斷名稱 亦然。 ? 每張?zhí)幏讲坏贸^ 5種藥品。 ? 處方空白處劃一 斜線 。 ? 藥物劑量用法定名稱書寫。 ? 超量 使用要 說明 原因并簽字。 ? 中藥飲片書寫：君、臣、佐、使順序調(diào)劑、煎煮右上說明。 ? 藥物劑量用法定單位名稱書寫。 ? 處方簽名的式樣和專用印章與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣一致。 第二章、管理一般規(guī)定 第三章、處方權(quán)獲得 ? 第 11條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格可取得麻醉和第一類精神藥品處方權(quán)。 ? 藥師考核合格取得調(diào)劑資格。 ? 但 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為自己開 麻醉和第一類精神藥品。 第四章、處方開具要求 ? 第 14條、醫(yī)師按診療規(guī)范、藥品說明書 （適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)） ? 第 17條、處方：藥監(jiān)部門公布的 通用名 或 衛(wèi)生部公布 的 習(xí)慣名 。 ? 第 18條、處方當(dāng)日有效、特殊情況注明不
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