【正文】 1 安徽省中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （試行） 安徽省中醫(yī)藥管理局 二 0 一 0 年四月 2 目 錄 項(xiàng) 目 分 值 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 依法執(zhí)業(yè) 15 分 組織機(jī)構(gòu)和管理 30 分 人力資源管理 15 分 應(yīng)急管理及公益性活動(dòng) 10 分 信息系統(tǒng)管理 15 分 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 25 分 后勤保障管理 30 分 醫(yī)療儀器設(shè)備管理 15 分 中醫(yī)藥文化建設(shè) 15 分 院務(wù)公開(kāi) 10 分 教育科研管理 20 分 二、醫(yī) 療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 550 分） 醫(yī)療質(zhì)量管理 15 分 全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 分 醫(yī)療技術(shù)管理 20 分 重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 60 分 門診質(zhì)量管理 30 分 急診質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 30 分 重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理 15 分 非手術(shù)科室質(zhì)量管理 50 分 手術(shù)科室質(zhì)量管理 60 分 傳染病管理 10 分 3 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 550 分） （續(xù)） 醫(yī)院感染管理 30 分 病案質(zhì)量管理 15 分 護(hù)理質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 100 分 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 10 分 檢驗(yàn)質(zhì)量管理 20 分 病理管理 10 分 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 60 分 三、醫(yī)院安全（ 60 分） 醫(yī)療服務(wù)安全 30 分 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 分 危險(xiǎn)物品及要害部門安全 10 分 四、醫(yī)院服務(wù)（ 100 分） 維護(hù)患者合法權(quán)益 40 分 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 30 分 服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 30 分 五、綜合指標(biāo)（ 90 分） 90 分 總計(jì) 1000 分 注： 各項(xiàng)評(píng)分 不存在負(fù)分情況，扣完為止。 評(píng)分原則：根據(jù)各項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)扣分超過(guò)該項(xiàng)分值時(shí)，以扣完該項(xiàng)分值為準(zhǔn)，但除外有倒扣分的條款。 1. 總分 ≥ 900 分為 “ 優(yōu)秀 ” ； 2. 750 分 ≤ 總分＜ 900 分為 “ 合格 ” ； 3. 總分＜ 750 分為 “ 不合格 ” 。 4 一、醫(yī)院管理 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （一） 依 法 執(zhí) 業(yè) （ 15分） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。 8 *（ 1） ~（ 8）中任一條不合格，“依法執(zhí)業(yè)”一項(xiàng)不得分。 所有在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均注冊(cè)。 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。 醫(yī)院按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)。 無(wú)對(duì)外出租、承包科室。 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。 按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開(kāi)展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目并能及時(shí)修訂完善。 開(kāi)展衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)培訓(xùn)及掌握情況。 醫(yī)院每年開(kāi)展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)及掌握情況。 2 查看培訓(xùn)記錄，未開(kāi)展，不得分。 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 3 抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員， 1 名不合格，扣 1 分。 醫(yī)院及科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》規(guī)定，命名 規(guī)范。 2 查看臨床科室設(shè)置，不規(guī)范不得分。 （二） 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。 醫(yī)院按規(guī)定設(shè)置職能部門。 1 按等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，缺 1 個(gè)扣 分。 各職能部門職責(zé)清楚。 2 無(wú)崗位職責(zé)不得分 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。 1 醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，不得分。 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。 2 隨機(jī)抽查 3 名工作人員， 1 名不能回答，扣 1 分。 5 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （二） 組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 （ 30分） 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，職責(zé)明確。 2 未實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制或職責(zé)不明確，不得分。 有院領(lǐng)導(dǎo)深入科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公制度。院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)辦公次數(shù)不得少于 6 次 /年。 2 查看現(xiàn)場(chǎng)辦公記錄，無(wú)制度不得分； 少 1 次扣 分。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每季度專題研究一次醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參加一次醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作。 3 查看相關(guān)記錄，未達(dá)到規(guī)定要求，不得分。 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解主要醫(yī)療管理法律法規(guī)的基本要求。 2 現(xiàn)場(chǎng)抽查 1 名相關(guān)人員，不知道，不得分。 院、科二級(jí)領(lǐng)導(dǎo)至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 1 查看相關(guān)記錄，未達(dá)到規(guī)定要求，不得分。 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制。 院、科兩級(jí)管理職責(zé)明確，有完善的管理制度和程序。 2 查閱相關(guān)文件，無(wú)不得分。 簽訂責(zé)任書(shū)并有效執(zhí)行。 2 無(wú)責(zé)任書(shū)，不得分。 制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 制定醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃。規(guī)劃中含中醫(yī)藥繼承發(fā)展于創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等內(nèi)容。 3 無(wú)規(guī)劃，扣 1 分；無(wú)年度工作計(jì)劃，扣 1 分。 按照年度計(jì)劃開(kāi)展工作。 3 查工作總結(jié)，無(wú)反映，不得分。 “三重一大 ”事項(xiàng) 按規(guī)定報(bào)批。 建立職工代表大會(huì)與院務(wù)公開(kāi)制度，并有效執(zhí)行。 2 無(wú)制度，不得分。 “三重一大 ”事項(xiàng)執(zhí)行情況。 2 未達(dá)到規(guī)定要求，不得分。 6 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （三） 人 力 資 源 管 理 （ 15 分） 醫(yī)院建有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制度，能滿足中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的需要。 床位與工作人員之比。（ 1： ~） 1 不符合要求，不得分。 專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù) 80%以上。 2 降低 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù) 70%以上。 2 不達(dá)標(biāo)，不得分。 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（符合行政主管部門相關(guān)規(guī)定）。 2 查人事部門及上級(jí)行政核定的醫(yī)師結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 有實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件。 1 無(wú)，不得分。 有年度考核文件及考核情況匯總。 1 無(wú)，不得分。 院科 二級(jí)負(fù)責(zé)人中中醫(yī)藥人員比列 ≧ 70%。 2 不達(dá)標(biāo)，不得分。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員管理。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系。 1 無(wú)，不得分。 落實(shí)醫(yī)師考核管理辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 2 無(wú)，不得分。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育制度。 1 無(wú)，不得分。 （四） 應(yīng) 急 管 理 及 公 益 性 活 動(dòng) （ 10 分） 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案。 2 查閱醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，無(wú)預(yù)案不得分。 針對(duì)應(yīng)急預(yù)案，院內(nèi)每年實(shí)施一次以上的應(yīng)急培訓(xùn)演練。 2 查看演練記錄，未開(kāi)展培訓(xùn)演練的，不得分。 醫(yī)院對(duì)可供突發(fā)事件緊急救援時(shí)使用的急救設(shè)備、急救物資、急救器械有統(tǒng)一固定的存放地點(diǎn)。 1 實(shí)地查看，無(wú)急救設(shè)備、物資、器械的，不得分；存放不合理，扣 1分。 承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)的人員掌握急救基本技能 與應(yīng)急處置的基本知識(shí)。 2 現(xiàn)場(chǎng)抽查 2 名承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)的人員，未達(dá)到規(guī)定要求的，不得分。 指令性任務(wù)。 認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)建立公益性服務(wù)材料歸檔制度。 3 未完成任務(wù)，不得分。 7 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （五）信息系統(tǒng)（ 15 分） 醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范性 。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的要求情況。 1 信息標(biāo)準(zhǔn)化符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》要求 ≥85 ％；否則不得分。 醫(yī)院 信息系統(tǒng) 功能性。 醫(yī)院信息在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況； 1 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能為醫(yī)療質(zhì)量管理、安全管理提供支持。有缺陷每項(xiàng)扣 分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)在費(fèi)用及績(jī)效管理的使用情況。 1 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確提從數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績(jī)效評(píng)價(jià)。有缺陷每項(xiàng)扣 分。 醫(yī)療信息資料 中有 中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息 1 不能反映不得分 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況； 2 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理，門診、病房等部門與科室的覆蓋率 ≥80% 。每下降 5%扣 1 分 ； ≤50%不得分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍 3 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)范圍目錄 ≥10 項(xiàng)；每減少一項(xiàng)扣 分。主要是：掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、住院、病房、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗(yàn)。 信息共享。 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 1 無(wú)，不得分。 醫(yī)保接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)及與 衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享 1 無(wú)，不得分。 8 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （五） 信息系統(tǒng)（ 15 分）(續(xù) ) 醫(yī)院 信息系統(tǒng) 安全性。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全保障制度及落實(shí)情況； 1 醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與安全的制度，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育并得到實(shí)施；每缺一項(xiàng)扣 分；沒(méi)有不得分。 信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況； 1 有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記錄；每缺一項(xiàng)扣 分；有缺陷每項(xiàng)扣 分。 信息質(zhì)量與安全員工教育的情況； 1 相關(guān)員工對(duì)保障信息質(zhì)量與安全必要性知曉程度。知曉度 ≥85 ％； ≤50 ％不得分。 維護(hù)病人權(quán)利（如隱 私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的及時(shí)性等）的措施。 1 維護(hù)病人權(quán)利措施（如病人信息查閱的授權(quán)制度）到位情況。有病人信息查閱授權(quán)制度。費(fèi)用清單、查閱權(quán)限、物價(jià)公開(kāi)查詢。有缺陷扣 分。 （六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 （ 25 分） 財(cái)務(wù)管理部門 設(shè)置符合規(guī)定。 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 2 發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，不得分；收支管理核算有缺陷，扣 1分。 嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度。 財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國(guó)家有關(guān) 會(huì)計(jì)制度的情況； 1 訪談財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，有缺陷扣 1 分。 財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況； 2 訪談 3 名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1分。 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及執(zhí)行情況 1 醫(yī)院無(wú)財(cái)務(wù)制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣 14分 醫(yī)院是否設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)；有無(wú)管理制度及定期檢查記錄 2 設(shè)立賬外賬、小金庫(kù) ,無(wú)制度，不得分 ；無(wú)檢查紀(jì)錄，扣 1 分。 9 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 （六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 （ 25 分） （續(xù) ） 加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集及使用的管理。 中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?， 按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 2 查 財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證 ， 無(wú)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷扣 12 分。 建立規(guī)范的經(jīng)