【正文】 北京 朝陽(yáng)醫(yī)院 成本核算 與項(xiàng)目核算經(jīng)驗(yàn) 綜述 王辰 段成卉 方向明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 創(chuàng)建于 1958 年， 是 北京市衛(wèi)生局直屬大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體 。 編制床位 1530 張 （本部 1030 張 ； 京西院區(qū) 500 張） ， 固定資產(chǎn) 100000 萬(wàn)元。在職職工 2989 人，離退休人員 591 人，年門(mén)急診量 萬(wàn)人次，出院病人數(shù) 萬(wàn)，床位使用率達(dá)到 93%， 手術(shù)約 15000 例。 2020 年總收入 億元，收入規(guī)模位居 21 家直屬醫(yī)院前列。 （朝陽(yáng)醫(yī)院本部） 一、醫(yī)院 全成本核算 實(shí)施概況 2020 年醫(yī)院以教為政，貫徹“一二三”發(fā)展戰(zhàn)略， 將“學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)”和“經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)管理”作為醫(yī)院發(fā)展的兩條主線。 2020 年初，醫(yī)院接受北京市衛(wèi)生局的委托，進(jìn)行醫(yī)院全成本核算的試點(diǎn)工作，采用了北京市衛(wèi)生會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心和北京望?？敌趴萍加邢薰竟餐邪l(fā)的《醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)軟件北京版（ BJC_CBCS）》，進(jìn)行了其中 “科室核算 ”、 “全成本分?jǐn)?”、 “成本分析 ”、 “經(jīng)營(yíng)分析評(píng)價(jià) ”四個(gè)模塊的實(shí)施。 2020 年 4 月試點(diǎn) 實(shí)施工作順利結(jié)束。 醫(yī)院將全成本核算的理論 與具體核算要求相結(jié)合， 將醫(yī)院的所有科室按照其業(yè)務(wù)和管理屬性的不同 劃分為管理類(lèi)、醫(yī)輔類(lèi)、醫(yī)技類(lèi)、科研教學(xué)類(lèi)、直接醫(yī)療類(lèi)五大類(lèi)科室， 重新確定了核算單元 。 將原來(lái)粗放的 80 個(gè)核算單元細(xì)分為 265 個(gè)核算對(duì)象， 采用“四級(jí)分?jǐn)偂狈?， 將直接成本直接計(jì)入到各科室，剩下的則作為全院的公共費(fèi)用，按照四個(gè)級(jí)次予以層層的分?jǐn)?，將成本歸集到最末級(jí)的直接醫(yī)療科室上，從而完成整個(gè)醫(yī)院的全成本分?jǐn)偣ぷ鳌? 通過(guò)此次實(shí)施，不僅 規(guī)范了 醫(yī)院 成本核算的基礎(chǔ)工作和業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò) 全面調(diào)研； 業(yè)務(wù)流程確認(rèn)； 數(shù)據(jù)準(zhǔn)備； 數(shù)據(jù)處理； 系統(tǒng)上線，完成了醫(yī)院的全成本核算。 而且 實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和責(zé)任會(huì)計(jì)雙軌制的并軌，使成本核算與會(huì)計(jì)核算結(jié)果保持一致，實(shí)現(xiàn)了歷史性突破，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理得到了進(jìn)一步規(guī)范和提高。 同時(shí) 為醫(yī)院建立了以科室全成本核算為基礎(chǔ)的經(jīng)營(yíng)分析評(píng)價(jià)體系。 全成本核算共產(chǎn)出了 6 類(lèi) 25 張報(bào)表和 7 大類(lèi) 60 多個(gè)重要經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合反映了醫(yī)院科室成本及收益情況，為醫(yī)院提供了經(jīng)營(yíng)決策、投資預(yù)測(cè)的重要依據(jù)。使醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物等各種資源的利用效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，也為醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)效益、發(fā) 展?jié)摿Φ冗M(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估，從而為合理配置醫(yī)院的各種資源提供決策依據(jù)。 二、醫(yī)院 的全成本核算 工作取得的成果 經(jīng)過(guò)三年多來(lái)的探索實(shí)踐和持續(xù)不斷的努力，醫(yī)院無(wú)論是從全院職工的成本意識(shí)、財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、 基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理 制度的完善 、業(yè)務(wù)流程 的 優(yōu)化、成本費(fèi)用 的 控制、資源 的 合理配置 以 及醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果都有了顯著提升： （一） 醫(yī)院全成本核算客觀、全面地反映了醫(yī)院各種成本產(chǎn)生與形成的過(guò)程，充分顯示各核算單位的成本來(lái)源與構(gòu)成情況，為醫(yī)院進(jìn)行資源配置與使用提供數(shù)據(jù)支持，在提高資源利用率、減少浪費(fèi)等方面發(fā)揮導(dǎo)向作用。過(guò)去科室 普遍存在的爭(zhēng)設(shè)備（導(dǎo)致設(shè)備閑置或使用率不高）、爭(zhēng)人員（使得人浮于事、勞動(dòng)效率低）、爭(zhēng)空間（使得部分房間不能有效用于臨床）的“三爭(zhēng)”現(xiàn)象有效得到了抑制。醫(yī)院通過(guò)將成本核算系統(tǒng)引入到經(jīng)營(yíng)管理中，使員工更新了觀念，增強(qiáng)了節(jié)約意識(shí)。 （二） 隨著全成本核算工作的不斷深入，醫(yī)院進(jìn)一步完善了管理體系，并先后制定出臺(tái)了《醫(yī)院成本核算管理制度（試行）》、《醫(yī)院成本核算及績(jī)效考核白皮書(shū)》、《醫(yī)院績(jī)效考核分配試行管理辦法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理實(shí)施辦法》。全成本核算 使醫(yī)院各項(xiàng)管理制度 及成本控制 落到實(shí)處 ， 改變了原來(lái)只能在會(huì)計(jì)核算后由 醫(yī)院高層做事后控制的被動(dòng)局面，形成全面成本管理的 新 局面。 加強(qiáng)對(duì)物資采購(gòu)及領(lǐng)用的控制 醫(yī)院完善衛(wèi)生材料、藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)程序，完善業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)請(qǐng)購(gòu)、審批、談判、合同訂立及采購(gòu)實(shí)施、驗(yàn)收、采購(gòu)記錄和付款等環(huán)節(jié)的控制，做到凡事有章可循、有據(jù)可查、有人負(fù)責(zé)、有人監(jiān)督。遵照公開(kāi)、公正、公平的競(jìng)爭(zhēng)原則，選擇性?xún)r(jià)比最好、售后服務(wù)信譽(yù)好的產(chǎn)品，為醫(yī)院節(jié)省資金，把好質(zhì)量關(guān)。藥品采購(gòu)是醫(yī)院采購(gòu)的重點(diǎn) , 醫(yī)院全面推行藥品集中公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)制度，提高了藥品價(jià)格的透明度 , 在保證質(zhì)量和適當(dāng)照顧醫(yī)生用藥習(xí)慣的前提下，降低藥品 費(fèi)用，將解決病人“看病難、看病貴”的問(wèn)題落到實(shí)處。 為減少浪費(fèi)，節(jié)約成本，醫(yī)院各科室均采用統(tǒng)一管理、統(tǒng)一領(lǐng)用的原則，由專(zhuān)人保管，辦理出、入庫(kù)登記，嚴(yán)格控制材料物資的領(lǐng)用。 2020 年醫(yī)院出臺(tái)了“關(guān)于加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的管理規(guī)定”。實(shí)施了高值醫(yī)用耗材實(shí)名制管理（醫(yī)院要求醫(yī)用耗材在 1000 元以上，政府要求高值招標(biāo)的產(chǎn)品實(shí)行實(shí)名制管理），產(chǎn)品必須有詳細(xì)的記錄內(nèi)容，具體包括：患者姓名、病歷號(hào)、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)品名稱(chēng)、品牌、產(chǎn)地、產(chǎn)品批號(hào)、單價(jià)、數(shù)量、價(jià)格等項(xiàng)目，這些項(xiàng)目必須全部填寫(xiě)，并有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、使用者三者簽字。以上 各項(xiàng)內(nèi)容全部齊全才給予結(jié)賬，這樣一方面有利于醫(yī)院加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的管理，另一方面又可以保證科室各類(lèi)支出相對(duì)準(zhǔn)確，同時(shí)還有利于保證醫(yī)療安全，可以便于醫(yī)療安全性的查詢(xún)和追溯。 醫(yī)院大型儀器設(shè)備的控制 醫(yī)院成立了中心儀器室，對(duì)單個(gè)科室不可或缺而利用率不高，但又可供多科室共享的儀器設(shè)備如：監(jiān)護(hù)器、輸液泵、注射泵和呼吸機(jī)等，進(jìn)行統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、使用和維修的管理，這樣就在很大程度上減少了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重復(fù)，使用率較低，單位使用成本過(guò)高的現(xiàn)象。另外，醫(yī)院還充分利用成本核算的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)院設(shè)備的更新成本進(jìn)行分析比較， 從而更加科學(xué)的指導(dǎo)投資決策。例如，放射科室的 CT 與核磁共振儀的更新就采取了不同的措施，單層螺旋 CT 已經(jīng)使用 7 年，設(shè)備陳舊，很難滿(mǎn)足現(xiàn)在與臨床工作相結(jié)合的功能，故障率增加，維修費(fèi)用較高，因此進(jìn)行了更新。更新后每天病人數(shù)為 160180 人次， 2020 年 3 月的病人數(shù)為 4187 例，收入 246 萬(wàn)元，比去年同期病例檢查數(shù)增加 %，收入增加 %。核磁共振儀設(shè)備陳舊，速度較慢，但完全更新經(jīng)濟(jì)壓力較大，而通過(guò)升級(jí)技術(shù)，不僅可以提高儀器的性能，而且可以節(jié)約 60%的成本。 指導(dǎo)科室經(jīng)營(yíng)決策，加強(qiáng)成本控制 口腔 科規(guī)范和指定治療耗材和義齒加工廠家，經(jīng)過(guò)醫(yī)院招標(biāo)形式保證其具備所有資質(zhì)和達(dá)標(biāo)能力，確立了較好的性?xún)r(jià)比和可信度，各耗材進(jìn)貨由專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)預(yù)算，按需采購(gòu)，降低了醫(yī)療成本。同時(shí)，規(guī)范了常規(guī)門(mén)診一次性防護(hù)用品的使用，由原來(lái)的隨機(jī)領(lǐng)取改為按月由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定人定數(shù)發(fā)放，避免浪費(fèi)，明顯降低了消耗。另外，口腔科還建立了科室?guī)け?，由?zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)全科各項(xiàng)收入、支出進(jìn)行詳細(xì)登記注冊(cè)，每月總結(jié)，合理調(diào)整獎(jiǎng)金分配，慎用科室基金，最大限度減少支出。 心臟中心在保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的前提下 ,心臟導(dǎo)管室介入例數(shù)持續(xù)穩(wěn)定地增長(zhǎng) ,2020 年 較 2020 年增加 300 余例。隨著業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)收入由平均每月 200 余萬(wàn)元增長(zhǎng)到 400 余萬(wàn)元。在工作量、經(jīng)濟(jì)收入持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，支出有較大幅度下降，尤其是一次性耗材下降明顯，達(dá)到19%。 神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院下達(dá)的降低藥品比例的通知慎重選擇用藥，門(mén)診用藥以 13 種西藥合并 1 種中藥為主，盡可能用國(guó)產(chǎn)藥品，在不影響療效的前提下選用價(jià)格低廉的藥品，另外首選療程短的藥品，盡量減少靜脈溶藥，用口服藥代替。經(jīng)過(guò)全科的努力大大降低了藥品比例。 皮科還專(zhuān)門(mén)成立了成本核算小組，由主任親自任組長(zhǎng)，每月到財(cái)務(wù)處打印收入與支出表 ，并與財(cái)務(wù)處同志一起分析，尋找成本可控點(diǎn)，減少不合理的支出。 以成本核算為基礎(chǔ)，建立醫(yī)院全面預(yù)算體系 高級(jí)的成本管理和成本控制是制定目標(biāo)成本，實(shí)行預(yù)算管理。醫(yī)院于2020 年底應(yīng)用望?？敌殴救骖A(yù)算管理與支出控制系統(tǒng)，進(jìn)行 2020 年度基于科室收支的明細(xì)預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療 /醫(yī)技 /醫(yī)輔 /管理的性質(zhì)對(duì)近百個(gè)科室進(jìn)行歸類(lèi)，各類(lèi)科室根據(jù)各自業(yè)務(wù)特點(diǎn)編制預(yù)算，預(yù)算系統(tǒng)無(wú)縫銜接成本管理系統(tǒng)，以科室成本作為參考數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)預(yù)算編制。醫(yī)院采用從上到下的預(yù)算編制模式，由財(cái)務(wù)處根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃編制全院預(yù)算大盤(pán)，包括醫(yī)療收支、藥品 收支及其明細(xì)項(xiàng)目如：人員支出、公用支出等的財(cái)務(wù)預(yù)算，從原先一級(jí)粗放預(yù)算精確到三級(jí)明細(xì)預(yù)算，并下達(dá)給相應(yīng)科室進(jìn)行