【正文】 1 2021 年 ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛和 NSTEMI 指南精華 2 [ 院前急救 ] ， 院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診 ACS 的患者 162~325mg 阿司匹林嚼服 。 雖然有些試驗(yàn)首次劑量使用腸溶阿司匹林 ， 但嚼服非腸溶阿司匹林起效更快 。 （ 證據(jù)級(jí)別： C） /胸部不適發(fā)作時(shí) ， NTG 舌下含服 ， 首劑不超過(guò)1 片 。 如果 5分鐘未緩解或加重 ， 在追加 NTG 之前 ， 患者親友或陪護(hù)人員應(yīng)立即撥打 911 運(yùn)送患者就診急救醫(yī)療系統(tǒng) 。 對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者 ， 含服 1 片 NTG 癥狀能明顯緩解 ， 應(yīng)指導(dǎo)其親友或陪護(hù)人員每 5 分鐘予 1 片再次含服 ， 最多不超過(guò) 3 片 ， 若癥狀不能完全消除需撥打911。 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 3 [ 入院急救 ] ACS 的患者在靜息狀態(tài)下嚴(yán)重胸部不適或其他缺血癥狀持續(xù)超過(guò) 20min， 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ， 最近發(fā)生過(guò)暈厥或先兆暈厥應(yīng)當(dāng)立即到急診室就診 。 10 分鐘內(nèi) , 對(duì)所有胸部不適 （ 或等同于心絞痛 ） 或其它提示有 ACS 癥狀的病人 ,應(yīng)該盡快完成一個(gè)十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查 ， 并出示給有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)師 . ， 但病人仍有癥狀和臨床高度懷疑 ACS， 首先每間隔 15 到 30 分鐘行連續(xù)心電圖檢查 ， 以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為 ST 段抬高或壓低的可能 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） ACS 的病人應(yīng)該測(cè)定心肌生物標(biāo)志物 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 4 [ 入院急救 ] ， 如果條件允許 ，應(yīng)該對(duì)所有胸部不適符合 ACS 的病人進(jìn)行測(cè)定 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） ACS,若發(fā)作 6 小時(shí)內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性 ， 應(yīng)該在癥狀發(fā)作后 8 到 12 小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定生物標(biāo)志物 。 （ 血清標(biāo)志物測(cè)定的準(zhǔn)確時(shí)間應(yīng)該考慮出現(xiàn)胸痛發(fā)作的確切時(shí)間的不確定性化驗(yàn)的敏感性 、 精確度和制度規(guī)范的要求 ， 以及對(duì)標(biāo)志物的釋放動(dòng)力學(xué)的判斷 。 ）（ 證據(jù)級(jí)別： B） ， 每間隔 6 到 8 小時(shí)重復(fù)測(cè)定陽(yáng)性的生物標(biāo)志物 ， 連續(xù) 2 到 3 次或直到其水平到達(dá)峰值是合理的 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 5 [ 入院急救 ] ， 獲得追加的 V7 到 V9 導(dǎo)聯(lián)的心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死是適當(dāng)。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 6 小時(shí)內(nèi) ， 癥狀符合 ACS 的病人 ， 評(píng)估要考慮結(jié)合心肌損傷早期標(biāo)志物 （ 如肌紅蛋白 ） 和心 肌 損傷晚期標(biāo)志物 （ 如肌鈣蛋白 ） 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)可疑 ACS 癥狀的病人 ， 應(yīng)該考慮測(cè)定2 小時(shí)血清 CKMB 總量連同 2 小時(shí)血清肌鈣蛋白 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)疑診為 ACS 癥狀的病人 ， 應(yīng)考慮測(cè)定基線和 90min 肌紅蛋白連同 CKMB 總量或肌鈣蛋白 。（ 證據(jù)級(jí)別： B） 6 [ 入院急救 ] 14. 補(bǔ)充評(píng)估疑診為 ACS 的病人的總體危險(xiǎn)時(shí) ， 應(yīng)考慮測(cè)定腦鈉肽 （ BNP） 或 N末端腦鈉肽 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） ACS 的胸部不適的病人 ， 總 CK（ 無(wú) CKMB） ， 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST, SGOT)， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ， β羥丁酸脫氫酶和 /或乳酸脫氫酶 ， 不作為心肌損傷檢測(cè)的初始試驗(yàn) 。 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 16. 對(duì)于那些存在或懷疑有缺血性心臟病的可疑 ACS 患者 ， 如果隨后復(fù)查的 12 導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測(cè)定正常 ，那么用于誘發(fā)缺血的負(fù)荷試驗(yàn) （ 運(yùn)動(dòng)或藥物 ） 應(yīng)該在急診室 、 胸痛單元進(jìn)行 ， 或者在具有及時(shí)處理能力 （ 72h 內(nèi) ） 可替代住院的門(mén)診進(jìn)行 。 對(duì)于負(fù)荷試驗(yàn)陰性的低?；颊呖稍陂T(mén)診管理 。 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 7 [ 院前急救 ] ， 獲得追加的 V7 到 V9 導(dǎo)聯(lián)的心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死是適當(dāng)。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） ACS 患者 ， 在隨后復(fù)查的 12 導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測(cè)定正常時(shí) ， 采用非創(chuàng)傷性冠脈成像檢查 （ 如 CTA） 來(lái)替代負(fù)荷試驗(yàn)更為合理 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 8 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] UA/ NSTEMI 患者的早期住院階段推薦臥床或休息椅休息并行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) （ 證據(jù)水平： C） 90%、 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的 UA/ NSTEMI 患者 （ 脈搏血氧計(jì)可用于持續(xù)監(jiān)測(cè) SaO2） 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） UA/ NSTEMI 患者應(yīng)該每 5 分鐘接受一次硝酸甘油 （ ） 舌下含化總計(jì) 3 次 。 此后， 如果沒(méi)有禁忌證 ， 應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)靜脈應(yīng)用硝酸甘油的必要性 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 。 9 [抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 4. UA/NSTEMI 患者第一個(gè) 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血 、 心力衰竭或高血壓 。 決定應(yīng)用靜脈硝酸甘油及所用劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施如 β受體阻滯劑或 ACE 抑制劑 （（ 證據(jù)級(jí)別：B） 。 5. 除非存在以下之一或更多證據(jù) ， UA/NSTEMI患者第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服 β受體阻滯劑： 1） 心力衰竭的征象； 2） 低輸出狀態(tài)的證據(jù)； 3） 心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)； 4)其他的 β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥 ， 如 PR 間期、 二度或三度心臟阻滯 、 活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病 。 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 10 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 6. 除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌癥 ， 對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及 β受體阻滯劑有禁忌癥的 UA/NSTEMI 患者初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑 （ 如維拉帕米或地爾硫卓 ） （ 證據(jù)級(jí)別： B） 。 （ 收縮壓 100mmHg 或較基線下降30mmHg 以上 ） 或其他已知的禁忌證 ， 對(duì)于伴有肺淤血或左室 EF≤ 的 UA/NSTEMI 患者應(yīng)該在第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)給予口服 ACE 抑制劑 （ 證據(jù)級(jí)別： A） 。 EF≤ 而不能耐受 ACE抑制劑的 UA/NSTEMI患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑 （ 證據(jù)級(jí)別： A） 。 11 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 9. 由于非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAIDs)能增加死亡 、 再梗死 、高血壓 、 心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn) ， 一旦患者發(fā)生 UA/ NSTEMI， 除了阿司匹林外 ， 不論是非選擇性還是 COX2選擇性制劑 (NSAIDs)均應(yīng)立即停用 （ 證據(jù)級(jí)別： C） UA/ NSTEMI 患者入院后頭 6 小時(shí)給予補(bǔ) 充氧療是合理的 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 。 11. 盡管應(yīng)用了硝酸甘油 ， 倘若額外治療已經(jīng)用于治療潛在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不適 ， 在沒(méi)有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的 （ 證據(jù)級(jí)別： B 級(jí) ） 。 12 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 12. 存在高血壓的 UA/ NSTEMI 患者存在入院時(shí)給予靜脈β受體阻滯劑是合理的 ， 除非存在以下一條或多條： 1）心力衰竭的征象； 2） 低輸出狀態(tài)的證據(jù)； 3） 心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)； 4)其他的 β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥 ，如 PR 間期 、 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 、 活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病 （ 證據(jù)級(jí)別： B） ， UA/ NSTEMI 患者在充分應(yīng)用 β受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物后仍存在復(fù)發(fā)缺血 ， 給予口服長(zhǎng)效非二氫吡啶類(lèi)高通道阻斷劑是合理的 （ 證據(jù)級(jí)別： C 級(jí) ） 13 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 14. 如果不存在低血壓 （ 收縮壓 100mmHg 或低于基線30mmHg 以上 ） 或其他已知的禁忌證 ， 不伴肺淤血肺淤血或左室 EF≤ 的 UA/NSTEMI 患者在頭 24 小時(shí)給予口服 ACE 抑制劑是有益的 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 。 UA/NSTEMI 患者伴以下情況者是合理的： （ 1） 盡管經(jīng)過(guò)強(qiáng)化藥物治療仍持續(xù)缺血或缺血反復(fù)發(fā)作； （ 2） 冠狀動(dòng)脈造影前后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者； （ 3） 伴發(fā)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥者 （ 證據(jù)級(jí)別： C） 。 14 [ 抗缺血及鎮(zhèn)痛治療 ] 16. 在 UA/NSTEMI 患者非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑緩釋劑型可以考慮用來(lái)代替 β阻斷劑 （ 證據(jù)級(jí)別： B） 。 β阻滯劑的前提下 ， 二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑即釋劑型可以考慮用于伴有持續(xù)缺血癥狀或高血壓的 U