【正文】 人因事故分析的基本理論與方法 張 力教授 國家自然科學基金資助項目（ 79870004，70271016， 70573043） 國防軍工技術基礎計劃項目（ Z012021A001，Z012021A001) 湖南工學院安全工程與管理研究所 人因可靠性專題講座之三 1 幾項重要基本概念 ? 人因可靠性 ： 人對于系統(tǒng)的可靠性所必須完成的活 動的成功概率。 人的可靠性，人為可靠性，人員可靠性 ? 人因失誤 (human error)： 人未能精確地、恰當?shù)亍? 充分地、可接受地完成所規(guī)定的績效 標準范圍內的任務。 人為失誤，人為錯誤，人的失誤，人誤 ? 人因可靠性分析 （ HRA： Human Reliability Analysis): 以人因工程、系統(tǒng)分析、認知科學、概率 統(tǒng)計、行為科學等學科為理論基礎，以對 人的可靠性進行定性與定量分析和評價為 中心內容，以分析、預測、減少與預防人 的失誤為研究目標。 ? 人的行為類型 ：技能型 、 規(guī)則型 、 知識型 技能型行為 (Skillbased behavior) 只依賴于人員的實踐水平和完成該項任務的經驗，是個體對外界刺激或需求的一種條件反射式、下意識的反應 規(guī)則型行為 (Rulebased behavior) 人的行為由一組規(guī)則或協(xié)議所控制、所支配 知識型行為 (Knowledgebased behavior) 當遇到新鮮情景，沒有現(xiàn)成可用的規(guī)程，操作人員必須依靠自己的知識和經驗進行分析診斷及處理 2 大規(guī)模復雜人 — 機系統(tǒng)運行控制特征及對人因的影響 ? 特征 監(jiān)視－確認－決策－控制 ? 影響 ? 人因失誤發(fā)生的可能性較大，并且大量的潛在危險集中在較少幾個人身上（如主控室人員） ? 由于系統(tǒng)的高度復雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內部行為的模糊性，管理人員、維護人員、操作人員經常不知道系統(tǒng)內正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么，這也使得人因事故的后果及影響易于惡化 大規(guī)模復雜人 機系統(tǒng)操作人員認知行為模型 識別確認 （狀況 /狀態(tài)） 推理判斷 （狀態(tài) /原因、理由） 方案設計 （原因、理由、預測 /任務） （知識級） 目 標 時間制約 條 件 結合（狀況 /狀態(tài)、狀況 /作業(yè)） 結合（狀況 /作業(yè)規(guī)則） （規(guī)則級） 知覺（注意焦點） 任務 自動的感覺 操作模型 （技能級） 外界 “ 狀況 ” 形成 感覺（視聽覺） 利用可能的感覺輸入 （操作人員） （機械系統(tǒng)） 操作 動作 儀表視聲顯示裝置 呈現(xiàn)系統(tǒng)狀態(tài)信號 系統(tǒng)狀態(tài) 檢測系統(tǒng) 大規(guī)模復雜人 機系統(tǒng) 不是將某一任務單獨劃分為技能型、規(guī)則型或知識型，而是將這三種行為類型看成完成一個（或多個）任務時，人的不同的往復的認知層次。 該模型不是將某一任務單獨劃分為技能型、規(guī)則型或知識型，而是將這三種行為類型看成完成一個（或多個）任務時，人的不同的往復的認知層次。在系統(tǒng)正常運行時，人的活動屬于技能型，他只對外界信息做淺層處理（即習慣性反應），即技能型水平活動，但容易分散注意力而產生 “ 疏忽 ” 行為，這是這一水平上的重要失誤類型。當系統(tǒng)進入異常狀態(tài)，操作人員注意到這種情況之后，他就會對這些異常信息進行處理，運用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平，這一水平上的失誤類型為規(guī)則型錯誤。如果發(fā)生的異常事故情景十分復雜、從前沒有遭遇過，操作人員不得不運用所掌握的系統(tǒng)的基本知識去考慮造成異常工況的原因，并采取相應的措施，這就是知識型的問題解決過程，這一水平上的失誤類型為知識型錯誤。該模型體現(xiàn)了人類認知的多層次性和由淺入深及往復循環(huán)的必然規(guī)律，并對各個層次上的失誤類型的特點和原因進行了詳細的分析和討論，較為客觀地反映了人的失誤的內在機理，有助于改進人 機界面和防范人的失誤。 該模型體現(xiàn)了人類認知的多層次性和由入深及往復循環(huán)的必然規(guī)律，并對各個層次上的失誤類型的特點和原因進行了詳細的分析和討論，較為客觀地反映了人的失誤的內在機理，有助于改進人 機界面和防范人的失誤。 3 大規(guī)模復雜人－機系統(tǒng)人因失誤的分類與產生機制分析 基于認知行為意圖，人因失誤分為 偏離 意圖正確但行動時失誤 技能級 監(jiān)視與控制 弄錯 在行為意圖形成階段的失誤 規(guī)則級和知識級 監(jiān)視－確認－決策－控制 ? 操作人員行為動態(tài)模型 意圖檢測、間斷地 意識地系統(tǒng)運行監(jiān)視系統(tǒng)運行正常系統(tǒng)運行正常熟練作業(yè)的實施、無意識 預先程序化例行操作開始行為序列潛在分枝結束分歧節(jié)點是問　題 問題被解決部分狀況信息有熟識的模型、考慮結構 機能間的抽象關系應用記憶中的作業(yè)規(guī)則分析判斷設計方案（ ）基于技能 偏離 目標狀態(tài)（ ）基于規(guī)則 弄錯 （基于知識 弄錯 ）其他嘗試無有否否 是 技能級偏離 規(guī)則級弄錯 知識級弄錯 行為 類型 常規(guī)行動 解決問題 解決問題 操作模式 按照熟知的例行方案無意識地自動處理 依據(jù)選配模型半自動處理 資源制約性的系列意識處理 注意焦點 現(xiàn)在的工作以外 與問題相關聯(lián)的事項 與問題相關聯(lián)的事項 失誤形式 在行動中 在應用規(guī)則中錯誤強烈 多種多樣 失誤的自己檢出 快速 困難