【正文】 暈厥的診斷與治療 指南摘要 By Duncan Deng 暈厥 (syncope)是指各種原因?qū)е碌?突然、短暫的 意識(shí)喪失和身體失控，既而又 自行恢復(fù) 的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過2030秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為 前驅(qū)期 。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為 恢復(fù)期 。因此，暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常 不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù) 。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。 意識(shí)喪失 = 暈厥 暈厥綜合征 1 血管迷走性暈厥 2 頸動(dòng)脈竇性暈厥 3 咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病 4 胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥 、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥 將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下 ： 暈 厥 病 因 的 分 類 1 特發(fā)性體位性暈厥 2 ShyDrager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮） 3 糖尿病性神經(jīng)病變 4 藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥 3．原發(fā)性心律失常 1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢 快綜合征） 2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 3 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速 4 心臟植入儀器（起搏器、 ICD）功能異常 5． 腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥 1 血管盜血綜合征 2 癲癇發(fā)作 3 驚嚇 4 歇斯底里 6． 類似暈厥的各種情況 1 過度換氣 2 低血糖 3 低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤） 4 低氧血癥 4. 器質(zhì)性心血管和心肺疾病 1 心臟瓣膜病 (如主動(dòng)脈瓣狹窄 ) 2 急性心肌梗死和急性心肌缺血 3 梗阻性心肌病 4 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 5 心包病變和心包填塞 6 肺栓塞 7 肺動(dòng)脈高壓 8 法樂氏四聯(lián)癥 暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類 發(fā)病率及發(fā)病頻率 ? 暈厥是各年齡層的常見病 (發(fā)病頻率 ) 18歲前有 15% 1726歲的軍人有 25% 1746歲的飛行員有 20% 4059歲的男性在 10年間有16% 4059歲的女性在 10年間有19% 70歲以上的老人在 10年間有 23% ? 在年齡 70歲的人群中平均發(fā)病率 =6%每年 預(yù)后 預(yù)后 (I) ?1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi) ) The Framingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 1833% 012% 6% 猝死率 24% 34% ?器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因 預(yù)后 (II) ?已證實(shí)預(yù)后良好的有 : 年輕 (45 y/o)無心疾且 心電圖正常 神經(jīng)反射性暈厥 :死亡率幾乎為 0%,且無任何猝死的病例報(bào)告 立姿性低壓 :死亡率與引起的原因有密切關(guān)系 (低血容 ,藥物 ,自主神經(jīng)病變 ) 不明原因的暈厥 危險(xiǎn)性因素 ? 危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素 : 年齡 =45 心力衰竭病史 室性心律失常病史 心電圖異常 (NSSTTC除外 ) ? 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁? 無任何危險(xiǎn)因素 : 47% 或 =3個(gè)危險(xiǎn)因素 : 5880% ? 確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治 治療 暈厥流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué) 向暈厥說不：美敦力與您 攜手努力 ! 流 行 病 學(xué) ? 在美國每年有 500,000新發(fā)病人 5 ? 170,000病人在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作 6 ? 70,000 有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥 14 病因明了 : 53% to 62% 非常發(fā)不明原因 : 38% to 47% 14 1 Kapoor W, Med. 1990。69:160175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982。248:11851189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984。12:499504. 4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983。309:197204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse 。 Jan 1997Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987。83:700708. 暈厥病人的生活質(zhì)量評價(jià) 0%20%40%60%80%100%不安 /憂慮 嚴(yán)重影響 日常生活 限制駕駛 影響就業(yè) 1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994. 心內(nèi) 大內(nèi)科 神內(nèi) Entry Points 1 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file 急診 病人會(huì)看幾次醫(yī)生？花多少錢？ 醫(yī)院拜訪 /年 1 家庭及全科醫(yī)生 病 史 女， 82 歲 ? 一年內(nèi)三次暈厥發(fā)作 ? 并發(fā) : 前臂骨折與面部擦傷 ? 病史與體查無異常 ? 檢查結(jié)果 : 全部陰性 – ECG – 心超 – 傾斜床試驗(yàn) – 頸動(dòng)脈竇按摩 – 電生理 – 神經(jīng)科檢查 – 耳鼻喉檢查 Medtronic data on file 不明原因暈厥：我們能做什么？ ? 假設(shè)性診斷與治療 – 可以考慮經(jīng)驗(yàn)性起搏器植入 , 但很可能無效 – 病人難以接受 ? NHS 不得不繼續(xù)負(fù)擔(dān)有暈厥導(dǎo)致的外傷的治療費(fèi)用及各種重復(fù)性的檢查 Medtronic data on file History and Physical $160 ECG $168 Echocardiogram $592 Tilt Table Test $391 Carotid Sinus Massage $50 EP Study $3,663 Neurological Evaluation $125 Earnoseandthroat Evaluation $100 Total diagnostic costs $5,249 Diagnostic tests to determine cause of syncope Estimated Cost Fractured forearm – facility cost $111 Physician costs $260 Facial laceration – facility cost $111 Physician costs $147 Total traumarelated costs $631 Total costs of syncopal episodes $ 5,880 Estimated Cost “Trauma related visit” for episode of care