【正文】 caused by syncopal event Medtronic data on file 暈厥： 有錢能 有健康嗎？ 暈厥癥狀診斷學(xué) 向暈厥說(shuō)不：美敦力與您 攜手努力 ! 暈厥的病理生理 ? 正常人的腦血流量需達(dá)到 50–60毫升 /100克組織 /分鐘才可滿足腦組織代謝需要 ,相當(dāng)于 1215%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá) 68秒或 20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。 ? 正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生 1. 腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。 2. 腦局部過(guò)低的氧分壓或過(guò)高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。 3. 外周動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。 4. 腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。 暈厥的癥狀診斷 診斷要點(diǎn) 3個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題 －是否為暈厥？ －有無(wú)心臟?。? －病史中有無(wú)重要臨床癥狀足以確立診斷？ 病史詢問(wèn)的重點(diǎn) －暈厥時(shí)的處境 －暈厥前期 －暈厥時(shí)（目擊） －暈厥末期 －背景 暈厥時(shí)的處境 ? 姿勢(shì) (坐或站 )，動(dòng)作 (休息、變換姿勢(shì)、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽 ) ? 促發(fā)因素 (擁擠或溫暖的地方，長(zhǎng)時(shí)間站立，餐后 ) 及事件 (害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng) ) 暈厥前期 ? 惡心、嘔吐、腹部不適 ? 畏寒、流汗 ? 先兆 ? 頸或肩部酸痛 ? 視力模糊 暈厥時(shí)（目擊） ? 倒下的方式 (暴跌或跪下 ) ? 膚色 (蒼白、發(fā)紺、躁熱 ) ? 失神期長(zhǎng)短 ? 呼吸狀態(tài) ? 抽搐及持續(xù)時(shí)間 ? 抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系 ? 咬舌 暈厥末期 ? 惡心、嘔吐 ? 流汗、感覺(jué)冷 ? 神智混淆 ? 受傷 ? 胸痛 ? 心悸 ? 大小便失禁 背景 ? 猝死的家族史、先天性心律失常 ? 心臟病史 ? 神經(jīng)科病史 (巴金森氏病 ,癲癇 ) ? 代謝疾病 (糖尿病等 ) ? 藥物史 (抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及 QT延長(zhǎng)藥物 ) ? 反覆發(fā)生暈厥的歷史 神經(jīng)精神性暈厥的常見(jiàn)表現(xiàn) ? 有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因 ? 長(zhǎng)時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所 ? 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓 (腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊 ) ? 快速站立的分秒之內(nèi) ? 合并眩暈、口齒不清、復(fù)視 ? 上臂運(yùn)動(dòng)時(shí) ? 發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于 5分鐘 ? 常有身體不適的抱怨，無(wú)器質(zhì)性心臟病 Test/Procedure Yield (based on mean time to diagnosis of months7 History and Physical (including carotid sinus massage) 4985% 1, 2 ECG 211% 2 Electrophysiology Study without SHD* 11% 3 Electrophysiology Study with SHD 49% 3 Tilt Table Test (without SHD) 1187% 4, 5 Ambulatory ECG Monitors: ? Holter 2% 7 ? External Loop Recorder (23 weeks duration) 20% 7 ? Insertable Loop Recorder (up to 14 months duration) 6588% 6, 7 Neurological ? (Head CT Scan, Carotid Doppler) 04% 4,5,8,9,10 * Structural Heart Disease ? MRI not studied 1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990. 5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983。 56: 18. 9 Day S, et al. Am J Med. 1982。 73: 1523. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999。 22 (part II): 782. 暈 厥 檢 查 效 果 評(píng) 價(jià) 暈厥物理診斷學(xué) 向暈厥說(shuō)不：美敦力與您 攜手努力 ! 暈 厥 的 診 斷 流 程 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 美國(guó)衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對(duì) 19922021年 8年里面急診診斷暈厥病人中 ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。 228，832個(gè)暈厥病人在 ACP指南公布前的 19921997年的五年間，只有 57%的病人接受了 ECG檢查。即使在指南公布后的 2年里面也只有 59%。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有 79%的人接受了 ECG檢查。結(jié)論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國(guó)是普遍存在的而且是導(dǎo)致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實(shí)處。 來(lái)自英國(guó)鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問(wèn)題。 100個(gè)診斷暈厥的病人中， 40%的有器質(zhì)性心臟病的病人； 28%的心電圖異常的病人和 44%大于 70歲的老人沒(méi)有收入住院。一共只有 75%的病人做過(guò) ECG。筆者的初步計(jì)數(shù)漏掉了 18至 26個(gè) 本應(yīng)該住院接受心臟檢查的病人。 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 心電圖記錄 常規(guī) 12導(dǎo)心電圖 因記錄時(shí)間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但 心室預(yù)激或 QT間期延長(zhǎng) 等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。有必要采 “ HOLTER”或事件記錄裝置 對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。通常情況下， 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到 心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失常或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 。 信號(hào)平均心電圖（ SAECG） 不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。 心臟影像學(xué)技術(shù) 超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但 可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病 。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和 /或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。 臨床電生理檢查 有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。例如Camm和 lau發(fā)現(xiàn)， 該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽(yáng)性率為 71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的 36%。Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈