護(hù)理文書存在問題及整改措施大全(已修改)
2025-05-16 00:33 本頁面
【正文】 護(hù)理文書存在問題及整改措施大全 第一篇：護(hù)理文書存在問題及整改措施大全 護(hù)理文書檢查記錄存在問題 xx 床 xxx 護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施 要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià) 書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。 存在問題 xx 床 xxx 臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名； xx 床 xxx 護(hù)理記錄漏記錄 1 次。整改措施 通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià) 無漏簽名，護(hù)理記錄完整。 存在問題 xx 床 xxx 入院告知書沒有填寫評(píng)估時(shí)間、無入院診斷。整改措施 接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評(píng)價(jià) 入院告知書寫完整，無漏項(xiàng)。 第二篇：護(hù)理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人 病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單 存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 3 討論 問題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。 民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 3 討論 問題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。 護(hù)理文書是 護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體
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