【正文】 1 維護(hù)保養(yǎng)手冊 醫(yī)院潔凈 室設(shè)備 運(yùn)行 與 管理 維護(hù)手冊 2 一 醫(yī)院潔凈 室 空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理 如果說任何一個工程設(shè)計、施工、安裝及投產(chǎn)后，最重要的是科學(xué)的運(yùn)行管理，那么對醫(yī)院潔凈室空調(diào)系統(tǒng)來講管理尤為重要，因?yàn)樗粌H牽涉到設(shè)備運(yùn)行的正常及安全，而且影響室內(nèi)空氣狀態(tài)、空氣潔凈度，與病人的康復(fù)及手術(shù)的感染率有直接的關(guān)系，有人說其 重要性設(shè)計、施工及管理各占 1/3，也有人說在設(shè)備與管理中，管理占 1/2。實(shí)際上，具體是 1/3 還是 1/2 不需要很精確，二者對運(yùn)行管理的重要性的認(rèn)識是一致的。在一個醫(yī)院的潔凈空調(diào)系統(tǒng)中，即使設(shè)計與施工都很完善，沒有科學(xué)的運(yùn)行管理制度及認(rèn)真負(fù)責(zé)的運(yùn)行管理人員，潔凈室內(nèi)的空氣狀態(tài)參數(shù)也不可能達(dá)到預(yù)期的效果，很多單位的多年運(yùn)行實(shí)踐已證明這一點(diǎn)。 有些工程通過精心設(shè)計與施工，投產(chǎn)時各項(xiàng)指標(biāo)都能達(dá)到設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，有些甚至優(yōu)于設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，但由于醫(yī)院的設(shè)備管理部門疏于管理，使系統(tǒng)很快進(jìn)入 為不正常運(yùn)行狀態(tài)，甚至遭遇防疫檢測部門停止運(yùn)行 的懲罰，給醫(yī)院造成不必要的損失。因此，每一個潔凈室系統(tǒng)必須有一套嚴(yán)格的科學(xué)的運(yùn)行管理制度。 潔凈室空調(diào)系統(tǒng)的運(yùn)行管理包括潔凈室管理、人員的管理、設(shè)備及器材的管理以及潔凈室內(nèi)空氣狀態(tài)監(jiān)測等幾個方面。所有這些管理措施歸納到一個目的，就是要使?jié)崈羰壹翱照{(diào)系統(tǒng)處于一個正常的運(yùn)行狀態(tài)，以控制室內(nèi)的產(chǎn)塵、產(chǎn)菌，并能有效除塵、除菌，使室內(nèi)的空氣參數(shù)能滿足醫(yī)療實(shí)踐的需求。事實(shí)證明，科學(xué)管理能有效地延長系統(tǒng)內(nèi)各構(gòu)件的使用壽命，從而延長系統(tǒng)的使用壽命，這當(dāng)然是醫(yī)院的決策者們的希望所在。有關(guān)醫(yī)院潔凈室系統(tǒng)構(gòu)件的使用年限很難有統(tǒng)一 的說法，表 1 列出的潔凈室構(gòu)件的使用年限僅為參考年限。 表 1 潔凈室系統(tǒng)構(gòu)件的參考使用年限 建筑物本體 10～ 30 年 表面油漆 1～ 2 年 潔凈室內(nèi)的裝修材料（墻、頂棚） 5～ 20 年 門窗氣密性及密封橡膠 2～ 5 年 密封材料 1～ 5 年 風(fēng)管 10～ 15 年 油漆、涂層材料 2～ 3 年 閥門 5～ 10 年 金屬表面 1～ 10 年 熱源設(shè)備 5～ 20 年 烤漆金屬表面 2～ 10 年 高效空氣過濾器 約 5 年 燈具主體表面 2～ 10 年 粗效、中效過濾器材 ～ 壓制板 約 5 年 自動控制設(shè)備 5～ 10 年 石膏板 2～ 5 年 空調(diào)機(jī)主機(jī) 10～ 20 年 3 地面材料 風(fēng)機(jī)主體 約 10 年 聚氯乙烯卷材 約 10 年 風(fēng)機(jī)皮帶 ～ 涂料 3～ 7 年 注：表中數(shù)據(jù)摘自參考文獻(xiàn) [1]。 1 潔凈室的管理 1． 1 潔凈室的清掃、消毒與空氣自凈 嚴(yán)格地說醫(yī)院潔凈室特別是潔凈手術(shù)室是 24 小時保持正壓的，具體實(shí)施方法是手術(shù)室在使用時是按設(shè)計風(fēng)量運(yùn)行，手術(shù)室停用時應(yīng)有維持正壓的風(fēng)量送入室內(nèi)，這樣就可以保持室內(nèi)的潔凈狀態(tài)。但 出于經(jīng)濟(jì)及能耗的考慮，現(xiàn)在的許多醫(yī)院在手術(shù)室停用時空調(diào)系統(tǒng)也停 止 運(yùn)轉(zhuǎn)，這樣就勢必造成手術(shù)室停用時室外未經(jīng)凈化處理的空氣滲入室內(nèi)，將室外空氣中的菌塵粒子帶進(jìn)室內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)空氣因此被污染，所以每天在手術(shù)室使用前必須先進(jìn)入一個自凈過程。即使處于微正壓狀態(tài)的手術(shù)室，也難免有人員進(jìn)出或換氣次數(shù)不足造成室內(nèi)潔凈度的下降，為此每天都需要有一個自凈的過程。 潔凈室完整的自凈過程應(yīng)有室內(nèi)環(huán)境清掃、消毒、空氣自凈三個主要步驟。 （ 1） 潔凈室室內(nèi)環(huán)境清掃 潔凈室室內(nèi)環(huán)境清掃工作包括整個房間的墻面、吊頂、地面及所有物品。 潔凈室 室內(nèi)環(huán)境清掃應(yīng)注意以下事項(xiàng)： ① 室內(nèi)環(huán)境清掃工作應(yīng)在每天下班前完成，對手術(shù)室來說手術(shù)前后均需清掃，以術(shù)后清掃為主。手術(shù)完成后，在空調(diào)機(jī)組正常運(yùn)行的狀態(tài)下，打開排濁風(fēng)機(jī)約 15 分鐘，排出室內(nèi)污濁空氣，然后進(jìn)行清理及清潔工作。清掃周期可參見表 表 2 室內(nèi)清掃方法及時間 房間種類及位置 擦拭方法及時間 真空吸塵 備注 4 每日 一次 每周 一次 每月 一次 凈鞋器周圍的地面 水洗 洗滌劑 2 小時 1 次 非潔凈 室及準(zhǔn) 潔凈室 地面 水洗 洗滌劑 每日 2 次 窗及玻璃 水洗 每月 1 次 每 2 個 月 1 次洗滌劑 頂棚 每月 1 次 每 6 個月 1 次水洗 潔凈室 地面 100 級 1 000 級 水洗 洗滌劑 每日 1 次 萬級 10 級 水洗 洗滌劑 每月 1 次 墻面 100 級 10 00 級 ) 水洗 洗滌劑 每日 1 次 萬級 10 級 水洗 每周 1 次 每 2 個月 1 次洗滌劑 頂棚 100 級 1 000 級 水洗 每月 1 次 萬級 10 萬級 每 2 個月 1 次 每 6 個月 1 次水洗 ② 清掃工作應(yīng)在潔凈空調(diào)系統(tǒng)正常運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行。 ③ 為防止交叉感染，各個潔凈室應(yīng)使用本室專用的清掃 工具。并應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料做拖布或抹布，清掃工具也要定時清潔。 ④ 各次手術(shù)后雜物立即就地分類打包，清掃垃圾均應(yīng)裝入污物袋中就地密封后經(jīng)污物傳遞窗或污物門運(yùn)出潔凈室。 ⑤ 可按每升水加 30g 殘留物含量低的中性液體洗滌劑配制清掃洗滌水。 ⑥ 清掃地板時，可用軟管或濕式電氣清掃機(jī)，如遇到較嚴(yán)重的污漬可使用專用清潔劑。 ⑦ 所有進(jìn)入潔凈室的大小物件都需在非潔凈區(qū)除塵， 在準(zhǔn)潔凈區(qū)清潔擦拭后，通過傳遞窗或搬運(yùn)箱進(jìn)入潔凈室。 ⑧ 每次清掃結(jié)束后還應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行潔凈空調(diào)系統(tǒng)，直至達(dá)到規(guī)定的潔凈等級，此段運(yùn)行時間一般不應(yīng)少于該系 統(tǒng)的自凈時間。 ⑨ 如遇不可預(yù)見的非常情況，在潔凈手術(shù)室內(nèi)做了有污染手術(shù)，術(shù)后室內(nèi)環(huán)境清掃時 5 必須用碳酸或甲醛水噴霧作全室消毒。 （ 2） 潔凈室的消毒 進(jìn)入潔凈室的空氣是通過亞高效或高效過濾器達(dá)到除菌目的的，可以視為無菌空氣，但這一過程并沒有殺菌作用。只要室內(nèi)有人員的活動，就有可能產(chǎn)塵及產(chǎn)菌，這是室內(nèi)的污染源；只要室內(nèi)有微生物生存的營養(yǎng)源，就有可能使微生物生存及繁殖。因此，每個潔凈室都應(yīng)有完善的消毒制度。 我國政府一向重視醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公共場所的消毒衛(wèi)生工作，國家衛(wèi)生部于 2020 年 11 月 15 日正式頒布《消毒技 術(shù)規(guī)范》（ 2020年版），應(yīng)于 2020 年 4 月 1 日起實(shí)施。 2020 年春季的一場世界范圍內(nèi)的 SARS 災(zāi)難使 人們對消毒預(yù)防工作更為重視。 醫(yī)院潔凈室的消毒工作應(yīng)執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》第三部分、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中的有關(guān)條文。將醫(yī)院潔凈空調(diào)技術(shù)與消毒技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，以保證室內(nèi)的潔凈度，降低術(shù)后感染率，避免醫(yī)院內(nèi)部交叉感染，這是醫(yī)院設(shè)備管理人員的職責(zé)。 醫(yī)院的生物潔凈室應(yīng)當(dāng)每月消毒一次（藥洗或噴霧），對手術(shù)室的無影燈則需每個手術(shù)日消毒一次 。 醫(yī)院潔凈室，主要有紫外線照射、臭氧及化學(xué)消毒劑等多種常規(guī)的消毒方 法，每種消毒方法都有優(yōu)點(diǎn)，使它們能存在至今；但也有明顯的不足之處，使新的消毒方式不斷地涌現(xiàn)。室內(nèi)空氣的潔凈處理作為除菌的手段已成為目前醫(yī)院的首選，這也是國際化潮流。日前常用的潔凈空調(diào)系統(tǒng)、靜電除菌空氣凈化器及室內(nèi)空氣自凈器等。 對潔凈室來說最有效的消毒除菌，還是使用潔凈空調(diào)，通過三級過濾可除去塵粒%，只要系統(tǒng)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，就可以保證室內(nèi)持續(xù)有效地潔凈與除菌。對潔凈室來說其余消毒方式只能是在潔凈室停用的輔助滅菌方式，而且只能提供潔凈室的起始無菌。對于這一點(diǎn)已得到了世界衛(wèi)生組織（ WHO）及我國衛(wèi) 生部等權(quán)威部門的認(rèn)可，本章中用這篇幅來講述醫(yī)院常用的消毒方法也是為了提供潔凈室的起始滅菌狀態(tài)。 1）紫外線照射。紫外線 照射屬電磁輻射消毒法，其機(jī)理是破壞細(xì)菌的蛋白質(zhì)及核酸，同時由細(xì)菌吸收輻射熱而產(chǎn)生熱效能，從而達(dá)到滅菌的目的。紫外線照射的殺菌效果是明顯的，有實(shí)驗(yàn)將一支 100Μw/cm2的普通紫外線燈懸掛在室中央距地 處，用人工向空氣中噴白色葡萄球菌菌液，經(jīng) 15 分鐘后殺菌達(dá) %；如試驗(yàn)菌為枯草桿菌芽孢，其殺菌 6 率為 %，正是因?yàn)樽贤饩€的這一殺菌功效，盡管眾多的新的物理及化學(xué)消毒辦法產(chǎn)生，紫外線 照射消毒法至今仍被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院多需要消毒的場合，如室內(nèi)空氣、物體外面、水及其他液體等。 紫外線消毒的波長特性是 C 波，波長在 200~275nm 之間，而在 250~270nm 的范圍內(nèi)時消毒效果最好。影響紫外線消毒的主要因素有： ① 燈管使用的時間。紫外線額定出力是指使用 100 小時后的概略值，初始出力要高于此值 25%，從 100~300h 其出力逐步下降，僅為額定值的 85%左右。 ② 環(huán)境溫度。最適宜的溫度為 20℃ ， 0℃ 的環(huán)境使其出力僅為 60℃ 。 ③ 環(huán)境溫度。一般在相對溫度 40%~60%的條件下，紫外線出力最大，滅菌效果 最好，溫度在 60%~70%則效果下降，溫度高于 80%的環(huán)境對紫外線燈的出力影響最大，甚至對細(xì)菌有激活作用。 ④ 照射距離。可以想象，照射距離與滅菌效果是成反比關(guān)系的。實(shí)驗(yàn)證明，在距燈管中心近距離范圍內(nèi)，照射強(qiáng)度與距離成反比，如果光照距離超過一個折就距離后，則照射強(qiáng)度與距離平方成反比。一支 15W 紫外線燈管的照射強(qiáng)度與距離的關(guān)系見圖 圖 1 距離和照射強(qiáng)度的關(guān)系 另外，紫外線照射滅菌的效果與菌種、遮擋、氣相式培養(yǎng)基等都有關(guān)系，由于這些因素的影響，使用紫外線燈管照射時應(yīng)當(dāng)注意對需要消毒的暴露對象應(yīng) 長時間照射，應(yīng)盡量地近距離照射，同時應(yīng)當(dāng)明確，紫外線殺菌有相當(dāng)?shù)木窒扌?，由于紫外線對人輻射及其產(chǎn)生的強(qiáng)烈的臭氧對人有傷害，所以只能在無人狀態(tài)下進(jìn)行消毒，只要人們進(jìn)入生活其消毒滅菌狀態(tài)就會立即消失，無法維持空內(nèi)無菌狀態(tài)。同時紫外線只能對靜止的物體有滅菌作用，對流動的空氣就毫無意義了，因此在潔凈室里只有在無人狀態(tài)下才能使用紫外線消毒方法。在組合式空調(diào)機(jī)組停運(yùn)時，紫外線照射也可作為要組消毒的一種手段。 10000 400 100 40 10 4 2 2 4 10 40 100 400 1000 4000 10000 到燈中心距離 /cm 照射強(qiáng)度 /（ μ W/cm2） 7 根據(jù)紫外線消毒 滅菌的原則制成的專用產(chǎn)品有紫外線空氣消毒器、紫外線表面消毒器和紫外線消毒箱等，以其紫外線強(qiáng)度的強(qiáng)弱 及與臭氧的結(jié)合滿足不同的消毒要求。 2）臭氧。臭氧在常溫下是強(qiáng)氧化氣體，也是一種廣譜殺菌劑，可用以殺滅細(xì)菌及其芽孢、病毒及真菌，也被廣泛用于醫(yī)院消毒。由于臭氧是極不穩(wěn)定的氣體，在常溫下會自行分解成為氧氣，故不能貯存，一般都是通過臭氧發(fā)生器現(xiàn)場制備并立即用于消毒滅菌。 臭氧的滅菌能力極強(qiáng)，可稱之為快速有效。試驗(yàn)表明當(dāng)房間內(nèi)臭氧濃度達(dá)到 48mg/m3時，對空氣中白色葡萄球菌的殺滅率為 %；如果濃度達(dá) 100mg/m3時，對枯草菌黑色變 種孢的殺滅率為 %。 對一般的自然菌，當(dāng)空氣中臭氧濃度為 20mg/m2時，作用 30 分鐘，對細(xì)菌殺滅率在90%以上，所以可以對醫(yī)院中的物體表面、空氣及診療水、污水進(jìn)行消毒滅菌處理。 但是由于臭 氧為強(qiáng)氧化劑，對人體及室內(nèi)物體有損害，所以如果用高濃度 臭氧只能在密閉房間無人狀態(tài)下使用，消毒結(jié)束 30 分鐘以后才能進(jìn)入。這也說明了臭氧消毒有其局限性。當(dāng)然，如果使用低濃度臭氧發(fā)生器是可以在有人活動的房間進(jìn)行的，其滅菌效率比高濃度略差，但也是有效的，當(dāng)臭氧濃度為 ,15 分鐘細(xì)菌殺滅率為 %~%。 3）化學(xué)消毒劑。利用噴霧及熏蒸化學(xué)消毒劑的方法殺滅空氣中 的微生物也是醫(yī)院常用的消毒手段。其消毒效果也是比較好的，其種類有甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑等，一般都需關(guān)閉門窗 1~2h 噴霧和熏蒸。還有一些化學(xué)消毒劑是可以用不浸泡或擦拭的，如二溴海因、過氧化氫、過氯乙酸等。 但無論用什么方法，化學(xué)消毒劑對人體及物體都是有不同程度的損害的，在使用時應(yīng)當(dāng)經(jīng)專業(yè)人員培訓(xùn)，操作時應(yīng)謹(jǐn)慎小心，以免人身傷害。需要說明的是每個潔凈室使用的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期更換，防止室內(nèi)的微生物產(chǎn)生抗藥性。 （ 3） 潔凈室的空氣自凈 自凈是指潔凈室在每天正式使用前開啟潔凈空調(diào)系 統(tǒng)，使室內(nèi)空氣達(dá)到潔凈室所需的潔凈并。按照設(shè)計需要，這一過程應(yīng)在一定的時間內(nèi)完成，空調(diào)設(shè)備管理人員則應(yīng)在這個時間以前開啟機(jī)組。對于有值班風(fēng)機(jī)的系統(tǒng)，這一過程可以短一點(diǎn)；對無值班風(fēng)機(jī)的系統(tǒng)，這一時間則需要長一點(diǎn)。在每個潔凈室投運(yùn)前都應(yīng)按照設(shè)計要求制定完成自凈所需的時間及空調(diào)機(jī)組開啟的時間。同一手術(shù)室在二臺手術(shù)之間也應(yīng)有一個自凈過程，消除前一臺手術(shù)過程中剩存在手術(shù)室內(nèi)的菌塵粒子，避免交叉感染。 在潔凈室自凈的時間內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持靜態(tài)運(yùn)行狀態(tài)，不應(yīng)有人在室內(nèi)逗留，與此同時也應(yīng)按照需要調(diào)整好室內(nèi)必須的溫度、濕度等 其他運(yùn)行參數(shù)，為手術(shù)提供完善的環(huán)境條件。 8 1． 2 潔凈