【正文】 第三章 護(hù)理程序在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用 (nursing process in the munity) 社區(qū)護(hù)理是以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理保健服務(wù)。社區(qū)護(hù)理的宗旨是預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、保護(hù)健康、維持健康的社區(qū)。面臨新時期對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的挑戰(zhàn)，社區(qū)護(hù)士的角色變得更加復(fù)雜化。社區(qū)護(hù)理工作已不僅僅是疾病護(hù)理，社區(qū)護(hù)理工作更加強調(diào)整個社區(qū)的綜合健康，而不只是個人的健康。因此要求護(hù)理工作方法也要更加科學(xué)化、系統(tǒng)化。有效的社區(qū)護(hù)理服務(wù)應(yīng)該是以社區(qū)健康評估和社區(qū)健康需要分析為依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康 問題，形成護(hù)理計劃，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，評價干預(yù)效果。 第一節(jié) 社區(qū)護(hù)理模式 (health nursing model of munity) 被護(hù)理人員接受的醫(yī)學(xué)模式已有幾十年歷史。過去的醫(yī)學(xué)模式是以疾病為中心，強調(diào)病理學(xué)改變，重點放在疾病的治療。這種模式不包括護(hù)理中心的內(nèi)容，即健康促進(jìn)和重在整體。另外，護(hù)理的重要內(nèi)容，如心理，社會文化和精神等方面的內(nèi)容也不包括在醫(yī)學(xué)模式中。因此，要有效地對一個整體人進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理模式就必須包括健康護(hù)理需求的全部內(nèi)容。 一、護(hù)理模式的基本要素 模式 是指一系列概念和陳述的綜合體。護(hù)理模式是從護(hù)理角度陳述護(hù)理內(nèi)涵的基本概念和理論框架。由于護(hù)理模式描述的是護(hù)理，所有的模式都應(yīng)圍繞護(hù)理這一核心來進(jìn)行概括陳述。模式由一系列相關(guān)概念組成，使應(yīng)用者能明顯看出各概念之間的邏輯關(guān)系、相互影響以及相互聯(lián)系。 社區(qū)護(hù)理模式的作用就是為評估、分析社區(qū)健康問題，指導(dǎo)護(hù)士的計劃制訂和實施，以及評價社區(qū)護(hù)理實踐提供概念性框架，使社區(qū)護(hù)土的工作更加有效和有針對性。就是說，所有模式的概念和詞匯應(yīng)能幫助護(hù)士確認(rèn)護(hù)理實踐的方向。各種護(hù)理模式從不同的角度對護(hù)理實踐進(jìn)行了解釋和陳述， 反應(yīng)了作者個人的信仰和觀點。 目前，有關(guān)社區(qū)護(hù)理實踐，國內(nèi)外還沒有一個被公認(rèn)是最好的護(hù)理模式。但無論是哪一個模式，都應(yīng)包括特定的社區(qū)護(hù)理內(nèi)容。大家一致公認(rèn)的四個基本概念是護(hù)理專業(yè)的中心內(nèi)容：人、環(huán)境、健康、護(hù)理。這些基本概念就是構(gòu)建護(hù)理模式的“磚頭”。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)理模式的必要內(nèi)容包括：護(hù)理行動目標(biāo)，有時被描述為宗旨或具體目的；對服務(wù)對象的具體描述術(shù)語。如通過什么活動，對誰，達(dá)到什么目標(biāo)，行為者角色；同時明確社區(qū)護(hù)士對患者采取措施的本質(zhì)或護(hù)理干預(yù)重點。在健康問題確認(rèn)之后，模式就是護(hù)理活動的指南。 由于護(hù)理模式的選擇為護(hù)理計劃和決策提供了依據(jù)，因此，護(hù)理模式可以被認(rèn)為是護(hù)理實踐的基礎(chǔ)。護(hù)理模式主要起以下幾方面作用：作為護(hù)理實踐的“地圖”，提供評估方向，指導(dǎo)健康問題的分析和診斷，幫助制定護(hù)理計劃，指導(dǎo)評價；為護(hù)理教育提供實際課程內(nèi)容和指南；為護(hù)理研究提供理論框架；為發(fā)展護(hù)理學(xué)科理論提供依據(jù)和基礎(chǔ)。 二、國外護(hù)理模式簡介 (一 )南丁格爾護(hù)理模式 (Nightingale model) 南丁格爾認(rèn)為健康是護(hù)理、人、環(huán)境相互作用的結(jié)果。護(hù)理的作用就是直接或間接地通過對人所處環(huán)境進(jìn)行管理， 達(dá)到提高和維持人的健康，以及維持人的健康能力的目的。這個見解被認(rèn)為是第一個概念性的社區(qū)護(hù)理模式。在這個模式中，南丁格爾描述了維護(hù)人健康的護(hù)理活動的關(guān)鍵是注重新鮮空氣、陽光、適當(dāng)?shù)臏囟取⑶鍧?、和選擇正確的飲食習(xí)慣。提出環(huán)境是影響人群健康的重要因素，護(hù)士應(yīng)從環(huán)境因素著手，達(dá)到維護(hù)健康的目的。 (二 )社區(qū)作為服務(wù)對象模式 (munity as client) 以紐曼的適應(yīng)護(hù)理模式為基礎(chǔ)，社區(qū)作為服務(wù)對象 (患者 )模式的核心是社區(qū)健康(Elizabeth T． Anderson amp。 Judith M． McFarlane， 1988)。該模式解釋并說明了大眾健康護(hù)理是公眾健康和護(hù)理的綜合體的含義。在四個基本概念 (人，健康，環(huán)境，護(hù)理 )的基礎(chǔ)上，每個概念又賦予了更具體的描述。模式認(rèn)為社區(qū)護(hù)理是具有獨特專業(yè)特點和整體觀念的專業(yè)，通過進(jìn)行社區(qū)評估、確認(rèn)和診斷健康問題、在健康計劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、并與其他健康保健人員共同工作，解決社區(qū)的健康問題，同時對干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評價。該護(hù)理模式有兩個核心內(nèi)容：一個是社區(qū)評估輪反映了組成社區(qū)的核心是人，一個社區(qū)就猶如一個人，他的健康要受到社區(qū)中多方面因素的影響，這些因 素包括：居住環(huán)境，教育，安全和交通，政府，健康和社會服務(wù)系統(tǒng)，通訊，經(jīng)濟，和娛樂。另一個核心內(nèi)容是護(hù)理程序，就是說社區(qū)護(hù)理活動是以護(hù)理程序作為行動指南的，見圖 3— l。該模式的護(hù)理目標(biāo)是維持一個平衡健康的社區(qū)。包括維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)的健康。模式的主要對象是社區(qū)人群，包括家庭和個人。護(hù)士的角色是協(xié)調(diào)和控制不利因素 (壓力源 )對社區(qū)健康的影響，護(hù)理實施的重點是調(diào)整實際或潛在的社區(qū)系統(tǒng)的不平衡。通過三級預(yù)防，提高社區(qū)對不良因素的防御和抵抗能力，減少對社區(qū)健康的影響 (表 3— 1)。 (三 )系統(tǒng)模式 (system model) 圖 3－ 1 社區(qū)作為服務(wù)對象模式 表 3－ 1 社區(qū)作為服務(wù)對象模式的關(guān)鍵內(nèi)容歸納 關(guān)鍵內(nèi)容 社區(qū)作為服務(wù)對象模式 目標(biāo) 社區(qū)系統(tǒng)的平衡 對象 社區(qū)整體系統(tǒng) 行為者角色 幫助促進(jìn)、獲得、維持健康 健康不利因素 壓力源 干預(yù)重點 社區(qū)防衛(wèi)功能的建立 干預(yù)措施 一、二、三級預(yù)防 預(yù)期結(jié)果 加強社區(qū)對外界不良影響的正常防衛(wèi)提高社區(qū)自身抵抗能力 系統(tǒng)模式強調(diào)社區(qū)組織和社區(qū)人員，包括健康保健人員和社區(qū)人群的相互作用，相互依賴，以及各子系統(tǒng)和相關(guān)因素的整合。系統(tǒng)模式