【正文】 北醫(yī)內(nèi)科筆記 甲 亢 一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 定義：多種原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)量，致機(jī)體出現(xiàn)以高代謝癥狀為主的一組臨床綜合征。 甲狀腺毒癥 毒性彌漫性甲狀腺腫 甲亢的病因 （一）甲狀腺性甲亢 Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（這里要強(qiáng)調(diào)是一個(gè)癥，不是一個(gè)?。? Graves 病 （又叫毒性彌漫性甲狀腺腫）在病因中最多見(jiàn) 甲亢的病因（參照課本第 731 頁(yè) 的 那張表） Graves 病 （ 每年必考的內(nèi)容） 遺傳和環(huán)境因 素 （外界刺激 、 緊張 ） 共同作用使 T 淋 巴細(xì)胞功能紊亂 ， 繼而 B 細(xì) 胞 功能紊亂 ， 甲狀腺抗 體產(chǎn)生 （ TSH 受體抗體： TRAb） 臨床表現(xiàn)： 高代謝癥狀 特征性表現(xiàn)：彌漫性腫大，振顫、雜音；突眼（兩側(cè)對(duì)稱 ）；脛前粘液水腫 診斷：甲亢癥狀加上腫大、突眼任何一項(xiàng)即可診斷為 Graves 病 特殊類(lèi)型甲亢： 淡漠甲亢：老年多見(jiàn) 甲亢危象的定義：心率大于 160 次 每分、體溫大于 39 度 、 大汗淋漓、譫妄、嘔吐 實(shí)驗(yàn)室檢查： 總 T總 T游離 T 游 離 T4 升 高 ；大多數(shù)甲狀腺激素以結(jié)合形式存在 甲狀腺球蛋白 影響 TBG 的因素 ：（重要考點(diǎn)） 妊娠、病毒性肝炎， TBG 升高 腎上腺皮質(zhì)激素使 TBG 降低 反 T3： T4 在 血液中形成 T3 和反 T3， 反 T3 起調(diào) 節(jié) 杠桿的作用 反 T3 升高 的 情況見(jiàn)于：全身疾病、病危（惡液質(zhì) ），系機(jī) 體 保護(hù)作用，低代謝 Graves 病 TSH 顯著減少（ T3T4 的 抑 制） 實(shí)驗(yàn)室檢查 ： TRAb（ 有 兩種成分） 診斷要點(diǎn)： 1)功能診斷，確定有無(wú)甲亢 2)部分診斷， 3)病因診斷 治療：藥物、放射碘、手術(shù)（要掌握各項(xiàng)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥） 他巴唑：丙基硫氧嘧啶 起始足量，不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少或缺乏 妊娠期檢查要 測(cè)游離 T3 和游離 T4， 治療甲功不能過(guò)低，保持在正常上限即可 丙基硫氧嘧啶不能通過(guò)胎盤(pán) TRAb 強(qiáng)陽(yáng) 性 ，因其可通過(guò)胎盤(pán)，造成新生兒甲亢 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 2 糖尿 病 概念 共同特點(diǎn)：高血糖，胰島素分泌缺陷、作用異常 分類(lèi)： I 型 ：（自 身 免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞損毀） 胰島素絕對(duì)缺乏，易酮中毒多見(jiàn)于青少年 相關(guān)抗體： ICA、 IAA、 DADAB 胰島素是用來(lái)維持生命 II 型：目前人數(shù)最多、病因最復(fù)雜 胰島素抵抗、胰島素缺乏 III 型：確定病因： B 細(xì)胞基 因 缺 陷 MODY（青年人的成年發(fā)病的糖尿病） 胰島素作用的基因缺陷 外 分 泌 胰 腺 疾 病 內(nèi) 分 泌 疾 ?。?Cushing、 肢端肥大癥） 藥物和化學(xué)品（噻嗪類(lèi)利尿劑） 特殊的感染如病毒 自身免疫介導(dǎo)的疾病 IV 型：妊娠期糖尿病 II 型以遺傳因素為主 ， I 型環(huán)境因素起重要作用 臨床表現(xiàn)： 三多一 少 ：（要理解 其 發(fā)生機(jī)制） 實(shí)驗(yàn)室 檢 查 糖化血紅蛋白： 8－ 12 周 血糖水平 糖化血清蛋白： 2－ 4 周 血糖水平（這兩個(gè)是監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不能用來(lái)診斷） 診斷標(biāo)準(zhǔn)： FPG（空腹血糖分型）采靜脈血漿血糖 大于 小于 空 腹血糖受 損 (IFG) 大于 需另一天證實(shí) OGTT， 75 克無(wú)水葡 萄 糖負(fù)荷后兩小時(shí)血糖 小于 為正常 大于 小于 稱 為糖耐量受損 IGT 大于 診斷糖尿病，需另一天證實(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀加 隨 機(jī)血糖大于 FPG 大于 OGTT2 小時(shí) 大 于 癥狀不 典 型者需等第二天證實(shí) I 型和 II 型糖尿病的曲別 發(fā)病年齡 家族史 肥胖 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 3 三 多一少 癥狀 漏診 胰島素分 泌水平 酮證的發(fā)生率 治療： 飲食治 療 ：控制總熱量； 合理分配 營(yíng) 養(yǎng)素：碳水化物 50－ 55％；脂肪 20－ 30％； 蛋 白質(zhì) 15－ 20％ 規(guī)律分餐 運(yùn)動(dòng) 藥物： 磺脲類(lèi)（促胰島素分泌）作用部位是胰島β細(xì)胞，促其釋放胰島素 共有三代： I 代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲 II 代：格列本脲 III 代格列美脲 特點(diǎn)：作用時(shí)間最長(zhǎng)、作用最強(qiáng)的是：格列本脲 作用時(shí) 間 最短：格列喹酮、格列吡嗪 很少?gòu)?腎 排泄：格列喹酮 刺激胰 島 素第一時(shí)相分泌的藥物：格列丙嗪、格列齊特、格列美脲 肝代謝 產(chǎn) 物有活性 ：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲 格列本 脲 （優(yōu)降糖）最易引起低血糖 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血糖，因其降糖活性的產(chǎn)生不依賴于血糖水平 雙胍類(lèi) 機(jī)制：減少肝糖輸出，增加肌肉對(duì)葡萄攝取、降低胰島素抵抗，增加胰島素作用 血糖下降：不明顯增加體重，因其不促進(jìn)胰島素分泌，還有抑制食欲的作用 單獨(dú)使用不易引起低血糖 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是：胃腸道反應(yīng) 最嚴(yán)重的不良反應(yīng)：乳酸酸中毒 肝腎功能不全、缺氧性疾病、心衰、禁用雙胍類(lèi)藥物 糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物吸收 假糖在回腸與糖苷酶結(jié)合形成單糖被吸收 ， 糖苷酶受抑制后 ， 假糖進(jìn)入下段 腸道 ， 與細(xì)菌結(jié)合 ， 發(fā)酵產(chǎn) 氣，腹脹、排氣 恢復(fù)血糖不能口服碳水化合物，而是直接的葡萄糖 噻唑烷二酮：過(guò)氧化物酶增殖體激活受體 （ PRAR） 恢復(fù)游離脂肪酸攝取 ， 游離脂肪酸進(jìn)入肝臟減少 ， 對(duì)肝代謝的影響減少 ， 肌肉對(duì)葡萄糖的攝取增加 ， 恢 復(fù)了對(duì)胰島素的敏感性 起效偏慢、對(duì)肝有損傷，常查肝功 胰島素： 原則： I 型是替代治療，要一天多次、多種成分皮下注射，短效制劑模仿餐后胰島素分泌；中長(zhǎng)效、模 仿基礎(chǔ)胰島素分泌 II 型是補(bǔ)充治療，與口服藥結(jié)合使用 急性代謝并發(fā)?。? DKA、非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 4 DKA：誘因（要掌握）感染；胰島素使用不當(dāng)；飲食失調(diào)；巨大的精神刺激；其他應(yīng)激狀況 胰島素拮抗激素 DKA 臨床表現(xiàn) 糖尿病 癥 狀加重 DKA 癥狀：惡心、嘔吐、心悸、血壓下降、脫水、面潮紅 呼吸有爛蘋(píng)果味、深大呼吸、神志改變 誘發(fā)疾 病 表現(xiàn)： 血酮體成分增加 尿酮體（丙酮、乙酰乙酸） PH 下降、剩余堿下降、陰離子間隙增加 治療原則： DKA－胰島素缺乏；非酮癥高滲性昏迷－水缺乏 補(bǔ)充胰 島 素：小劑量持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 糾正水 電 解質(zhì)紊亂、補(bǔ)水量 10％ 左 右 消除誘因 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 5 血液?。ㄖ?講 ：馬明信） 貧 血 一、概念 貧 血：多種不同途徑引起的同一病理概況 二、病因分類(lèi) 生成減少： 缺鐵貧；鐵粒幼細(xì)胞性貧血（鐵失利用 ）；再 障 貧；骨髓病性貧血；增殖成熟延緩；慢性疾??； 破壞過(guò)多：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（膜缺陷、酶缺陷 ）；細(xì)胞外因素；免疫性；機(jī)械性；物理化學(xué)性；脾 亢； 慢性失血性貧血＝缺鐵貧 三、形態(tài)學(xué)分類(lèi)（參考 診斷學(xué)） 缺鐵貧 一、鐵含量 骨髓鐵――― RBC― ― ― 儲(chǔ)存鐵――― 血清鐵――― 骨髓鐵 ★鐵在體內(nèi)是在一個(gè)閉合的環(huán)路利用 ； 所以在給予鐵劑診斷性治療時(shí)只能選擇口服鐵劑 ， 因?yàn)殍F劑口服 后機(jī)體可以根據(jù)需要吸收。而不能用注射鐵劑，而其無(wú)代謝出口。 二、發(fā)病機(jī)制 1．體內(nèi)缺 鐵 （慢性失血如月經(jīng)過(guò)多和潰瘍?。恍枰龆嗳缛焉?；吸收障礙） 2．血紅蛋 白 合成減少 3．★骨髓 象 ：幼紅細(xì)胞增生活躍、胞質(zhì)較少；鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵減少、細(xì)胞外鐵陰性 4．★血清 鐵 蛋白小于 20ug/ml；血清鐵小于 50ug/dl；總鐵結(jié)合力 升高 組織鐵 減 少，引起粘膜和外胚葉組織變化；如反甲（匙狀指 ）、普 文 綜合征（吞咽困難） 三、診斷：★ 1．有缺鐵 的 原因 2．小細(xì)胞 低 血素性貧血 3．貯存鐵 和 血清鐵減少 4．診斷性 鐵 劑治療 四、鑒別診斷★ SF 骨 髓 SI TIBC （血清鐵 蛋 白） 細(xì) 胞 外鐵 血清鐵 細(xì)胞內(nèi)鐵 總鐵結(jié)合力 缺鐵貧 ↓ ↓ 陰性 ↓ ↓ ↓ ↓ ↑↑ 慢性病貧血 ↑ ＋＋ ↓ ↓ ↓ 鐵粒細(xì)胞性貧血 ↑↑ ＋＋ ? ?＋＋＋ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↓ 海洋性貧血 正常 ＋ 正常 正常 正常 說(shuō)明： 1．上述四 種 疾病均為小細(xì)胞低色素性貧血；慢性病貧血小細(xì)胞為主，低色素不明顯 2． SF 和骨髓細(xì)胞外鐵兩者代表儲(chǔ)存鐵 3．總鐵結(jié) 合 力跟 SF 成反比 4．缺鐵貧 潛 伏期：貯存鐵沒(méi)有了，血清鐵還正常 五、治療 1．祛除病 因 ，特別是消化道腫瘤 2．補(bǔ)充鐵 劑 （口服） 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 6 再生障礙性貧血 一、病因： 原發(fā)性和繼發(fā)性―――干細(xì)胞受損―――造血組織減少 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞 ↓ ，淋巴細(xì)胞↑ 易感染，血小板減少，可出血 骨髓象：增生 低下，紅粒巨核均低下，非造血細(xì) 胞 ↑ 急性型再障（即重癥 I 型）★ 1．網(wǎng)織紅 細(xì) 胞小于 1。 5 萬(wàn) 2．中性粒 細(xì) 胞小于 500 3．血小板 小 于 2 萬(wàn) 4．骨髓多 部 位增生明顯低下 重癥再障 II 型 在慢性基礎(chǔ)上出現(xiàn)了 I 型的表現(xiàn) 三、鑒別診斷 問(wèn)：全血細(xì)胞減少，常見(jiàn)于什么病？★ 1．巨幼貧 2． PNH）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 3．脾亢 4．非白血 病 性白血病 5． MDS 發(fā) 病高，又稱白血病前期 四、治療（無(wú)進(jìn)展，略） 溶血性貧血 問(wèn)：血管外溶血與血管內(nèi)溶血有什么區(qū)別？★ 一、發(fā)病機(jī)理 血管外溶 血 （ PNH、 錯(cuò)誤輸血 ） ———— 血漿游離血紅蛋白 ↑ —— 結(jié)合珠蛋白↓ —— → 血紅素升高 ， 高 鐵血紅素白蛋白升高， 尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿（有確診意義 ）、含鐵血黃素尿 （ Rouse 試驗(yàn)）和高鐵血紅蛋白尿 結(jié)合珠蛋白 ↓ 對(duì)血管內(nèi)和血管外溶血的鑒別沒(méi)有幫助 血結(jié)素下降（但現(xiàn)在臨床上已經(jīng)不作了） 血管外溶血，主要發(fā)生在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（肝脾 ），脾 大 ，切脾有效；復(fù)發(fā) — 肝；膽紅素 — 膽綠素； 膽綠素和血里的白蛋白結(jié)合成間接膽紅素 ， 進(jìn)入肝臟后與葡萄糖醛酸結(jié)合形成直接膽紅素 ， 在腸道形成 糞膽原和尿膽原排出 ， 尿膽原經(jīng)氧化后形成尿膽素 ， 或 經(jīng)肝腸循環(huán)重吸收 。 尿膽原增加 ， 間接膽紅素升 高，直接膽紅素增高。 二、臨床表現(xiàn) 貧血、黃疸、脾大 （一）急性溶血 血 管 內(nèi)溶血 （二）慢性溶血 血 管 外溶血 （三）溶血危象 肝 炎 等誘因，增生明顯的變?yōu)樵錾幻黠@ （四）原發(fā)病表現(xiàn) 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）首先確定是否溶血★ 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 7 紅細(xì)胞 破 壞過(guò)多的證據(jù) （ 1）血紅 蛋 白下降 （ 2）血清 間 接膽紅素升高（未結(jié)合膽紅素） （ 3）尿膽 紅 素陰性、尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性 （ 4）血清 結(jié) 合珠蛋白減低或消失 （ 5） 51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞 壽命縮短（ 25— 28 天 ）（ 前五項(xiàng)是血管內(nèi)和血管外共有的表現(xiàn)） （ 6）血管 內(nèi) 溶血時(shí) ①血漿 游 離血紅蛋白升高，正常 1— 5mg/dl ②血漿 中 出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白 ③尿隱 血 陽(yáng)性 （ Rous 試驗(yàn)陽(yáng)性）尿離心上清液檢查 ④破碎 RBC2% 紅細(xì)胞 代 償增生的證據(jù)★ （ 1）網(wǎng)織 紅 細(xì)胞增高 （ 2）骨髓 紅 系增生明顯 （ 3）周?chē)?血 出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 （二）確定是何原因溶血 紅細(xì)胞 膜 缺陷 （ 1）血 RBC 形態(tài)（ 遺 傳性球形紅細(xì)胞增多癥） （ 2）脆性 試 驗(yàn)（缺鐵貧脆性下降、遺脆性增高） （ 3）有關(guān) PNH 的檢查 Ham 試驗(yàn)（酸溶血試驗(yàn) ）、蔗糖水試驗(yàn) CD5 CD59 的測(cè)定 — MIRL 反應(yīng)性溶血的膜抑制因子，抑制溶血 CD5 CD59 陰性率增 高 （ 10%正