職工醫(yī)療保險政策問答(doc19)-保險綜合(已修改)
2025-08-25 17:54 本頁面
【正文】 (大量管理資料下載 ) 職工醫(yī)療保險政策問答 為什么要進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革？ 一是國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，從門診到住院，從小病到大病無所不包，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是對醫(yī)患缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高，效率低，浪費(fèi)嚴(yán)重，一些醫(yī)療單位在利益驅(qū)動下，開大處方、人情方、濫檢查、亂收費(fèi)，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識，“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”；三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障，即使國有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保險為主，職工醫(yī)療 費(fèi)用社會互濟(jì)差，管理和服務(wù)的社會化程度低，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費(fèi)無法統(tǒng)籌互濟(jì)，職工醫(yī)療保障苦樂不均，阻礙了勞動力的流動和統(tǒng)一的勞動力市場的形成。另外，許多效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量社會矛盾。因此，醫(yī)療保險制度改革勢在必行。 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么？ 按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，這次改革的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別？ 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換，主要體現(xiàn)在四個方面：一是改變過去國家為 (大量管理資料下載 ) 保障職工的醫(yī)療需求承擔(dān)無限責(zé)任的作法，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會保障的轉(zhuǎn)變；二是變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個人共同繳費(fèi)，增加了個人自我保障的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一；三是變過去各個單位分散管理為社會化管理，均衡了醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用、互助共濟(jì)；四是實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保 三方面制約機(jī)制。 基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)是什么？ 我市《暫行規(guī)定》確定的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是：用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 300％，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 300％為繳費(fèi)基數(shù)，超過部分不計繳；低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY 60％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 60％為繳費(fèi)基數(shù)。 企業(yè)和個人如何繳費(fèi)？ 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位以本年度本單位職工工資總額為基數(shù)提取8％，其中 6％由用人單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，用于建立統(tǒng)籌基金， 2％劃入 職工個人帳戶；在職職工個人按本年度工資總額的 2％由用人單位代扣并全部計入其帳戶。 為什么退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？ 規(guī)定退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，一是社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，退休退職人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。二是為了均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，為企業(yè)提供公平競爭的條件，參與市場競爭。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出 (大量管理資料下載 ) 了貢獻(xiàn)，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，我市醫(yī)改方案除規(guī)定退休退職人員個人不繳 納基本醫(yī)療保險費(fèi)外，還規(guī)定了退休退職人員劃入個人帳戶的金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予照顧。 什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？ 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封項線”，是指在年度內(nèi)一個參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用的上限。最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，則不屬基本醫(yī)療保險解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。國務(wù)院在《決定》中提出，最高支付限額按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 4 倍左右確定，根據(jù)我們杭州的實(shí)際，規(guī)定 了最高支付限額為 4 萬元。 我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例如何規(guī)定？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例。其中個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān) 20％，退休退職人員負(fù)擔(dān) 15%； 2 萬元以上至 3 萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān) 15%，退休退職人員負(fù)擔(dān)10％； 3 萬元以上至 4 萬元（含），在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)10％，退休退職人員負(fù)擔(dān) 5%；符合原國家勞動人事部勞人險〔 1983〕3 號文規(guī)定的建國前參加革命工作的老工人，個人負(fù)擔(dān)比例按退休退職人員減半執(zhí)行，確有困難的，由用人單位給予解決。 (大量管理資料下載 ) 為什么在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例不同？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定了在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例有所區(qū)別。具體按第 39 條比例為基礎(chǔ)：參保人員在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的120％；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的 100％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的 80％。其目的就是鼓勵參保人員到低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支。 對住院和規(guī)定病種門診計算起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？ 參保人員
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